微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析

任海濱

摘 要：目的 分析腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）與腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(shù)（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）的臨床療效。方法 回顧性分析2016年2月～2017年2月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120例，按照不同治療方式分為兩組，對照組60例行LC+EST/ERCP，觀察組60例行LC+LCBDE，觀察兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率安全性和可行性。結(jié)果 兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LC+LCBDE與LC+EST/ERCP均是安全有效治療膽囊合并膽管結(jié)石的手術(shù)方式，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用方面LC+LCBDE占優(yōu)勢，臨床根據(jù)患者情況行個體化治療，靈活選取手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

中圖分類號：R657.4 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.038

文章編號：1006-1959（2018）02-0107-02

Abstract：Objective To analyze the relationship between laparoscopic cholecystectomy（LC）+choledocholithotomy（LCBDE）and laparoscopic cholecystectomy（LC）+duodenoscopy Oddi sphincterotomy（EST）/retrograde cholangiopancreatography（ERCP）clinical efficacy.Methods A retrospective analysis of 120 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted between February 2016 and February 2017，according to different treatment methods，the patients were divided into two groups.The control group of 60 patients underwent LC+EST/ERCP.The observation group of 60 patients underwent LC+LCBDE.Observe two groups of patients with the success rate of surgery，intraoperative bleeding， postoperative hospitalization time， cost of hospitalization，the incidence of the feasibility and safety of postoperative complications.Results Two groups of patients with operation success rate，complication rate，the amount of bleeding had no statistically significant difference（P>0.05）.The observation group hospitalization time， hospitalization expenses were lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion LC+LCBDE and LC+EST/ ERCP are safe and effective surgical treatment of gallbladder with bile duct stones，LC+LCBDE in the blood loss， postoperative hospital stay， hospitalization costs advantage，the clinical treatment of patients based on individualized treatment，flexible selection of surgical methods.

Key words：Minimally invasive；Cholecystolithiasis；Choledocholith

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種常見的膽囊病癥，采用膽囊切除術(shù)對進行治療是目前臨床上最為有效的治療手段[1]。腹腔鏡技術(shù)逐漸的成熟，并具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點，受到廣泛青睞。目前常用的微創(chuàng)術(shù)式主要有兩種：①腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）；②腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(shù)（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）。本研究選擇我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象進行研究，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年2月～2017年2月收治的120例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，入院后行腹部CT、超聲、磁共振膽胰管造影（MRCP）等檢查，均明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，患者及家屬知情同意，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。所有患者依不同治療方式分為對照組和觀察組各60例。對照組男38例，女22例；年齡53～73歲，平均年齡（60.21±6.97）歲，結(jié)石直徑（7.14±1.54）mm，膽總管直徑（10.25±2.04）mm；合并基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓39例，高脂血癥35例，糖尿病14例。觀察組男40例，女20例；年齡55～75歲，平均年齡（62.11±7.34）歲，結(jié)石直徑（6.73±1.93）mm，膽總管直徑（10.1±1.72）mm；合并基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓35例，高脂血癥40例，糖尿病17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2方法

1.2.1觀察組 采用LC+LCBDE。除外相關(guān)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)采用四孔法，在氣腹?fàn)顟B(tài)下，顯露膽囊三角， 分離膽囊動脈、膽囊管及膽囊，離斷膽囊動脈，尋找并確認膽總管后，縱行切開膽總管前壁并取石，最后檢查是否殘留結(jié)石，必要時選擇一期縫合或T 管引流，切斷膽囊管，取出膽囊，留置腹腔引流管。

1.2.2對照組 采用LC+EST/ERCP。先行逆行性胰膽管造影（ERCP），再行EST，取石后再次確認殘留結(jié)石，留置鼻膽管引流管，給予補液、抑酸、抗感染治療后，觀察2～7 d，除外急性胰腺炎等相關(guān)手術(shù)相關(guān)禁忌癥，行LC術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時間、住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法有可能導(dǎo)致患者膽總管發(fā)生梗阻，從而引起急性創(chuàng)口較大，并可能會增加患者術(shù)后出血情況，術(shù)后恢復(fù)時間較長。腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)野更清晰，顯著降低手術(shù)痛苦程度，減少術(shù)后并發(fā)癥和感染病癥的風(fēng)險，是一種更加有效、安全的治療方式。目前認為腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）與腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(shù)（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式[2]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與國外研究相一致[3]。觀察組平均住院時間（11.24±2.99）d、平均住院費用（36510±8987）元，與對照組平均住院時間（13.27±3.59）d、平均住院費用（37621±9250）元相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明LC+LCBDE在縮短平均住院時間、降低住院費用方面占優(yōu)勢。

有學(xué)者認為[4]，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選LC+LCBDE，并且術(shù)中聯(lián)合使用膽道鏡可降低膽道損傷，減少對十二指腸乳頭刺激，保護Oddi括約肌完整性。而陳雷等[5]研究認為在符合逆行性胰膽管造影適應(yīng)證的前提下，兩種術(shù)式同樣安全有效。LC+EST/ERCP適用范圍廣，逆行性胰膽管造影可以在鎮(zhèn)靜及表面麻醉下施行，對生命體征影響小，能快速解除膽道梗阻，待患者病情允許時再二期行LC。術(shù)前行EST/ERCP可以提前了解結(jié)石的大小、數(shù)量、位置，顯示膽管樹圖像，為LC提供參考依據(jù)，從而顯顯著降低肝外膽管的損傷[6-7]。而且不需要留置T管，避免了相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，在排除手術(shù)禁忌癥的情況下采用LC+LCBDE和LC+EST/ERCP這兩種腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)，均有較高成功率，并且LC+LCBDE在縮短平均住院時間、降低住院費用方面優(yōu)勢明顯，臨床上應(yīng)依照患者個體特殊性，合理選用手術(shù)方式，使患者獲益最優(yōu)化。

參考文獻：

[1]李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[2]許松欣，丁巖冰.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診治進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（4）：376-379.

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[4]溫軍業(yè)，張海強，脫紅芳，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的研究進展[J].中國普通外科雜志，2016，25（8）：1213-1218.

[5]陳雷，徐邁宇，陳海川，等.兩種術(shù)式在治療老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：69-71.

[6]Mann K，Belgaumkar AP，Singh S.Post-endoscopic retrograde cholangiography laparoscopic cholecystectomy：challenging but safe[J].JSLS，2013，17（3）：371-375.

[7]Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18（5）：947-951.

收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-9-6

編輯/王海靜endprint