顱腦損傷術后有創顱內壓監測的應用效果

辛續偉　柳浩然　吳海權　徐利民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.47

摘要 目的：探討持續有創顱內壓監測對顱腦損傷術后患者治療的指導意義。方法：選擇顱腦損傷術后患者56例，隨機分為觀察、對照兩組，各28例。觀察組患者在重癥監護基礎上行持續有創顱內壓監護，對照組在重癥監護基礎上以傳統方法評估病情。比較兩組患者意識障礙（GCS）評分和預后。結果：治療后觀察組患者意識障礙GCS評分顯著優于對照組（P<0.01），觀察組消化道出血、腎功能損害、電解質紊亂等并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組和對照組間預后差異較大，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：顱腦損傷術后患者行顱內壓監測可有效指導治療，并發癥發生率低，能改善患者預后。

關鍵詞 顱腦損傷；顱內壓監測；重癥監護

資料與方法

2012年4月-2016年9月收治顱腦損傷術后患者56例，隨機分觀察、對照兩組，都于傷后1 d內就診。觀察組28例，男19例，女9例，年齡11～56歲。對照組28例，男18例，女10例，年齡12～61歲。納入病例標準：①有明確外傷病史，包括車禍傷、擊打傷、高處墜落傷、跌倒傷等；②頭顱CT檢查確診有顱腦損傷；③GCS評分4～8分；④均行手術治療；⑤直系親屬已簽署知情同意書。

排除病例標準：①彌漫性軸索損傷；②原發性腦干損傷；③多發傷或復合傷；④臟器功能損害者（心、肺、肝、腎等）。兩組一般資料差異無統計學差義（P>0.05）。

方法：觀察組：采用美國強生公司的Codman顱內壓監護儀（有創）監測常采用兩種方法，首選于側腦室穿刺置入探頭，但常因患者腦腫脹、腦室移位等現象無法順利實行。本研究采用硬膜下植入探頭的方法，因為顱內導線過長可能導致彎曲、打折、移位等現象，對監測結果有影響，在硬膜下留置導線長度約3 cm，并固定好（術后影像學檢查了解探頭情況）。手術嚴格按照無菌規范操作，顱內壓監護時間通常為5～10 d，檢測有無顱內感染。術后行常規抗感染、止血、神經營養、醒腦、降顱壓治療，并且根據ICP情況采取降顱壓措施。在抬高頭位、降溫、鎮定等治療基礎上，對ICP<15 mmHg不使用脫水劑；ICP在15～20 mmHg者，予甘露醇125 mL，1～2次/d；ICP20～30 mmHg時，給予甘露125 mL，2～4次/d，ICP>30mmHg時，視情況加用速尿20 mg，2～4次/d。通常監測顱內壓的時間5～10 d，平均7.5 d。對照組：術后常規抗感染、止血、神經營養、醒腦、降顱壓治療，在抬高頭位、降溫、鎮定等治療基礎上據經驗予甘露醇125 mL，3～4次/d中并酌情加用速尿20mg，2～4次/d。對所有患者據引流液情況及顱內壓情況及進行CT檢查，若病情有變化，及時手術治療。

評估指標：于術前和術后第21 d由特定人員檢查患者GCS評分。分別將患者睜眼、語言、運動3方面評分相加，總分3～15分。并發癥主要觀察消化道出血、腎功能損害、電解質紊亂的發率。以格拉斯哥分級評分法（GOS）評價患者的預后，將其分為良好、輕殘、重殘和死亡4個等級，重殘和死亡為預后不良。

統計學方法：采用SPSS 20.0軟件分析，采用X²檢驗，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組GCS評分比較：治療前兩組GCS評分差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后GCS評分顯著優于對照組（P<0.01）。見表1。

兩組預后的比較：觀察組預后顯著優于對照組（P<0.05）。見表2。

兩組并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

討論

顱腦損傷是由外力作用于頭顱引起的神經組織受損，因腦組織挫傷、裂傷、出血、水腫、移位等使顱內壓力升高，導致腦的灌注壓降低，血流量減少。正常成年人顱內壓是5～15 mmHg。Stocchetti等認為顱內高壓≥60 mmHg時，患者死亡率可接近100%。并且如果顱內高壓時間過長，腦組織的損害將不可逆，因此顱內壓力的監測對于及時、準確地判斷病情非常關鍵。在開顱術后，以往判斷病情發展的依據通常是生命體征的變化，瞳孔的大小、形狀改變、查體的陽性體征，往往后知后覺，延誤了病情。持續有創顱內壓監測可及時、準確地反應顱內壓力情況，特別是對于昏迷的患者有助于及時發現病情惡化，明確病情。

目前，臨床上使用最廣泛的降顱壓藥物為甘露醇，其降壓效果持續穩定，但其易引起腎功能損害和電解質紊亂。以往我們只能粗略地判斷顱內壓情況（根據血壓、骨窗壓力、噴射性嘔吐），憑經驗或按常規用藥，用藥劑量和時機難以準確把握，常常過度使用甘露醇，加重了并發癥的發生率。持續有創顱內壓監測時甘露醇應用量明顯減少，避免了盲目的治療，從而使并發癥如腎功能損害、電解質紊亂、消化道出血等的發生率均明顯減少，進而患者的預后情況得到明顯改善。

總之，對顱腦損傷術后患者使用有創顱內壓監測技術可指導脫水劑的使用，減少消化道出血、腎功能損害、電解質紊亂等并發癥，改善患者的生存質量，有臨床推廣意義。endprint