下肢動脈硬化閉塞癥肱動脈血管內皮功能、內膜-中層厚度與中醫證型的相關性研究

宋福晨 秦紅松 郝清智

（山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科，山東 濟南 250011）

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床上常見的周圍血管疾病，往往嚴重影響患者的生活質量并具有較高的致殘率，已經引起越來越多研究者的重視。筆者應用彩色多普勒超聲診斷儀檢測123例ASO患者和40例健康對照者的肱動脈FMD、頸總動脈IMT、股總動脈IMT，并且測量其ABI和BMI變化，探討其與中醫證型的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于2014年5月至2017年7月山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科門診及住院患者，其中男性85例，女性38例；年齡40～79歲，平均（62.91±9.51） 歲；病程0.5～12年，平均 （5.83±4.84）年；血瘀證組47例，濕熱證組32例，脾腎陽虛證組44例。對照組來源于同期山東中醫藥大學附屬醫院健康查體者共40例，其中男性29例，女性11例，年齡42～78歲，平均 （61.47±9.09） 歲。

1.2 診斷標準 ASO診斷標準參照1999年10月全國第五屆中西醫結合治療周圍血管疾病學術會議討論修訂的ASO診斷標準[1]。中醫辨證標準參考侯玉芬等[2]主編《實用周圍血管疾病學》及臨床經驗將ASO患者分為血瘀證、濕熱證及脾腎陽虛證。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、體質指數（BMI）、踝臂指數（ABI）、頸總動脈內膜-中層厚度（CCA-IMT）、股總動脈內膜-中層厚度（CFA-IMT）以及肱動脈血流介導的血管舒張功能（FMD）。

1.4 檢測方法

1.4.1 BMI測量 分別測量受檢者體重及身高，應用BMI=體重／身高2(Kg/m2)計算得出。

1.4.2 ABI測量 受檢者靜息平臥位，充分暴露臂部、踝部和足部。分別檢測受檢者雙側的肱動脈收縮壓、足背動脈收縮壓和脛后動脈收縮壓，左右上臂肱動脈收縮壓取較高值，用踝部血壓除以上臂收縮壓計算分別得出ABI值，其中踝動脈收縮壓取足背動脈和脛后動脈收縮壓的高值作為該側肢體的ABI，兩條肢體取較低一側的ABI納入研究。

表1 各組FMD、IMT、BMI、ABI情況比較（x±s）

1.4.3 肱動脈FMD檢測 ①儀器：美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭，探頭中心頻率11.0 MHz、12.0 MHz和15.0 MHz。在滿足顯示條件下盡量選取更高頻率。②參照Celermajer等[3]建立的方法檢測。患者仰臥位，檢測肱動脈時右上肢保持掌心向上并且伸直外展15°，選擇上臂肘橫紋上方2～15 cm內的肱動脈作為靶動脈，二維超聲掃查肱動脈，取其長軸切面，獲得清晰聲像圖后標記探頭位置，以保證每次測量的一致性。測量前每位受試者均在前臂肘橫紋下2～3 cm處縛一血壓計袖帶。靜息狀態下，同步記錄處于心電圖R波頂點時肱動脈的基礎內徑（D0）；然后將血壓計的袖帶充氣加壓至280 mmHg，維持3～4 min，放氣后60～90 s內測量肱動脈反應性充血后內徑（D1）。每次分別測量3個心動周期，算出平均值。肱動脈FMD（%）=（D1-D0）/D0×100%。

1.4.4 CCA-IMT和CFA-IMT測量 彩超儀器同上；暴露頸部或腹股溝區，分別于頸總動脈、股總動脈分叉處近端3 cm以內測量最厚處IMT。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，所有連續變量以均數±標準差（x±s）表示，并進行t檢驗及方差分析。所有統計分析均以P＜0.05為顯著性差異，P＜0.01為極顯著性差異。

2 結果

本研究顯示，在肱動脈FMD方面，ASO 3組證型均低于對照組，濕熱證組肱動脈FMD最低，其次為血瘀證組和脾腎陽虛證組（P＜0.01）；在CCA-IMT方面，ASO 3組證型均厚于對照組，其中脾腎陽虛證組CCAIMT增厚最為顯著，其次為濕熱證組和血瘀證組（P＜0.05）；在CFA-IMT方面，ASO 3組證型均厚于對照組，其中濕熱證組CFA-IMT增厚最明顯，其次為脾腎陽虛證組和血瘀證組（P＜0.01）；在BMI方面，濕熱證組BMI值最高（P＜0.05），血瘀證組高于對照組（P＜0.05）；在ABI方面，ASO 3組證型均低于對照組，其中濕熱證組ABI最低，其次為血瘀證組和脾腎陽虛證組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

ASO是一種慢性肢體動脈閉塞性疾病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體的局部體現。目前認為動脈粥樣硬化普遍存在內皮功能障礙[4]。血管內皮功能障礙主要表現在血管張力調節障礙和黏附分子的表達異常兩個方面，二者共同起作用，導致血管痙攣、異常收縮、血栓形成及血管增生，促進動脈粥樣硬化的發生發展。1992年Celermajer等[3]首創了檢測血管內皮功能的無創檢查方法—FMD，該法的原理是通過阻斷肱動脈突然釋放后，增加血流量引起血管壁剪切力的改變而刺激內皮細胞釋放一氧化氮（NO），通過激活鳥苷酸環化酶提高平滑肌細胞內的環磷酸鳥苷（CGMP）濃度而使血管舒張，該法具有快速、無創、準確的特點，在臨床上廣泛應用于評價患者血管內皮依賴性舒張功能。IMT是指動脈管腔內膜交界面與中膜-外膜界面之間的距離，即動脈內膜和中層平滑肌層總的厚度。IMT增厚可發生在動脈粥樣硬化的早期，被認為是動脈粥樣硬化的重要標志，是血管事件的獨立預測因子[5]。目前研究證實，通過超聲測量IMT與組織學上的IMT具有很好的一致性[6]。

ABI是測量踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓并計算其比值，是診斷外周動脈缺血的最佳無創指標[7]。ABI作為診斷下肢外周動脈疾病簡單、有效的方法得到了臨床的普遍認可，利用ABI能夠很好地診斷外周動脈疾病。BMI是目前國際上衡量人體肥瘦程度及健康狀況的標準之一，越來越多的流行病學資料也顯示出肥胖與動脈硬化具有一定相關性，目前認為肥胖可能是導致動脈硬化的重要因素[8]。

本研究顯示，ASO患者的肱動脈FMD明顯下降，濕熱證組FMD最低，血瘀證組又高于脾腎陽虛證組，提示我們當出現ASO時患者的血管內皮功能已經明顯受損，濕熱證患者的血管內皮功能障礙較其他兩型患者更重，這可能與濕熱證患者大多合并感染或局部壞死，各種炎性因子的刺激加重了血管內皮功能損傷，使動脈粥樣硬化程度進一步加重。ASO患者的頸總動脈和股總動脈IMT均增厚，其中濕熱證組股總動脈IMT最厚，而脾腎陽虛證組則頸總動脈IMT最厚，這提示ASO患者的全身血管均已發生病變，在關注肢體病變的同時也不應忽視可能潛在的心、腦血管疾病。ASO患者的ABI明顯降低并且濕熱證組最低，這符合ABI降低會導致肢體出現潰瘍或感染的風險顯著增加，而肢體的潰瘍、感染正是局部辨證的重要依據之一。ASO患者濕熱證組的BMI高于其他3組，這可能是因為肥胖是加重動脈粥樣硬化的危險因素之一，或者隨著疾病發展到濕熱證時更加影響患者活動，運動減少可能會導致肥胖。同時，我們還發現除頸總動脈IMT以外，血瘀證組的其他各項指標均較脾腎陽虛證組病變嚴重。

通過本研究發現，ASO患者存在不同程度的血管內皮功能障礙，IMT增厚，ABI降低，不同中醫證型各指標存在明顯不同，濕熱證較血瘀證和脾腎陽虛證病變更加嚴重，這有助于在本病辨證施治過程中全面掌握病情，做到有的放矢。

[1]尚德俊，王嘉桔，張柏根.中西醫結合周圍血管疾病學[M].北京:人民衛生出版社，2004:280-288.

[2]侯玉芬，劉明，周黎麗.實用周圍血管疾病學[M].北京:金城出版社，2005:212-217.

[3]Celermajer DS，Sorensen KE，Gooch VM，et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet，1992，340(8828):1111-1115.

[4]邱雅慧.血管內皮細胞的功能以及損傷修復與動脈粥樣硬化[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(10):1927-1929．

[5]Ravani A，Werba JP，Frigerio B，et al.Assessment and relevance of?carotid?intima-media thickness(C-IMT)in primaryand secondarycardiovascular prevention[J].Curr PharmDes，2015，21(9):1164-1171.

[6]徐秋華，燕山，龔雷萌，等.彩超診斷下肢動脈狹窄性疾病[J].上海醫學，2000，23(1):45-46.

[7]Ouriel K.Peripheral arterial disease[J].Lancet，2001，358(9289):1257-1264．

[8]Grassi G，Giannattasio C.Obesity and vascular stiffness:when body fat has an adverse impact on arterial dynamics[J].J Hypertens，2005，23(10):1789-1791.