加長型股骨近端髓內釘與股骨近端鎖定接骨板治療股骨轉子下粉碎性骨折的效果

林國兵，沈鋒，李遠東，陳祥，李秋舉，洪志群，王懷云，徐建平

(南京軍區福州總醫院九五臨床部骨二科，莆田 351100)

股骨轉子下骨折是指股骨小轉子下緣水平以遠5 cm之內的骨折，有時骨折線可上達大轉子，下甚至到股骨中上1/3股骨之狹窄部的骨折通稱之，占股骨近端骨折5%～11%[1-2]。股骨轉子下粉碎性骨折是創傷骨科常見病之一，常見年輕人受到高動能之損傷所致，或伴有嚴重骨質疏松的高齡老人遭受損傷所致，該型骨折治療效果并不滿意，若治療不當將導致內固定失效、短縮、肢體內翻畸形、創傷關節炎，甚至殘疾等較高并發癥及不良后果[2-3]。本研究共納入隨訪資料完整的70例SeinsheimerⅢ、Ⅴ型轉子下骨折，通過應用解剖型股骨鎖定接骨板(PFLP)髓外固定，以及加長股骨近端防旋髓內釘(PFNA)或股骨近端髓內釘(PFN)髓外固定為主導治療，對上述兩種固定手段的治療過程及結果進行比較評價分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2008年12月至2014年9月收治的隨訪資料完整的70例轉子下骨折患者資料，Seinsheimer分型為Ⅲ、Ⅴ型。X線拍片骨折的特點多表現為：骨折近端外展、外旋、屈曲畸形，折端間錯位嚴重，存在明顯分離移位[4]。根據所采取的手術方式分為PFLP髓外固定組與加長PFNA/PFN髓內固定組。PFLP組為32例，PFNA /PFN組為38例。兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、傷因分布、病程等方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方法 兩組患者均采作腰硬聯合麻醉為主，存在有明顯腰椎疾患，酌情考慮選用氣管插管全身麻醉。

PFNA/PFN髓內固定組手術要點：手術在X線C形臂或G形臂透視導引下進行，患者麻醉起效后，患者取平臥位，應用骨科牽引床進行牽引，患肢取輕度內收、內旋位，行牽引復位骨折部，若閉合復位不成功[5]，建議在消毒鋪巾后行股骨粗隆下外側作一約2 cm皮膚軟組織有限切開，應用骨膜剝離指撬拔頂壓骨折端復位骨折，并用克氏針經前側骨質固定穩定維持復位效果；若上述方再不能成功，上述切口擴大至5 cm左右，在骨折端有限骨膜剝離的基礎上，應用持骨鉗鉗夾骨折端，以獲得骨折功能對位對線；若上述兩方法再不能成功復位，建議應用2道雙股鋼絲經導向器捆扎骨折端、聯合應用持骨鉗進行鉗夾以求復位[6]，經過上述手段多能獲得較為良好功能復位要求。隨后根據交鎖釘設計特點，本組患者應用交鎖釘主釘均為大轉子頂點入、外偏角為6°，開髓點為大轉子頂前2/3與后1/3交界處，打入導針位置，X線透視位置滿意，進行股骨近端擴髓，隨后置入長導針經骨折部進行股骨近段髓腔，進行擴髓至預置入的髓內釘直徑大1～1.5 mm，依據導針進行測量所需加長髓內釘長度，可選為300～420 mm，置入髓內針使PFN雙鎖釘位于股骨頸中上1/3與中下1/3 周圍，以及過股骨頸中心軸與股骨近端中心軸線所構成的平面附近，打入釘的長度為軟骨下3～5 mm，若高齡患者建議應用加長PFNA進行固定，螺旋刀片通過主釘打入深度在導針導引下控制在股骨頸中軸線與股骨頸中下1/3之間，且位于股骨頸中心軸與股骨近端中心軸線所構成的平面附近，打入深度為尖頂距小于25 mm[5]，調整骨折部力線，避免骨干的旋轉畸形，通過對側肢體測量估算，牽引控制患肢短縮少20 mm，行遠端鎖釘。酌情上主釘尾冒，臀部創腔內置放硅膠管引流。見圖1。

PFLP髓外固定組手術要點：患者麻醉起效后，取平臥位，患側臀部用沙袋墊高，取髖外側入路，暴露股骨上段及大粗隆，有限剝離骨膜顯露骨折斷端，行通過撬拔、牽引等手段使骨折復位達近解剖對位對線，應用克氏針、鋼絲捆扎臨時固定骨折部[7]，透視確認復位及臨床固定情況，在股骨及上段外側緊貼骨面置入鋼板，鋼板長度為骨折粉碎節段2～3倍長度，應用1枚普通螺釘臨床固定鋼板于骨面上，依次打入近端的1～3枚導針，透視確認導針位置滿意后依次打入近端粗螺紋松質骨螺釘，隨后應用鎖定釘固定股骨遠側部分，最后盡可能去除臨時固定之鋼絲，創腔內置放硅膠管引流。見圖2。

1.3 觀察指標 觀察及記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間、患者開始完全負重時間、術后半年Harris評分；兩組患者出現術后感染、內固定失效、髖內翻畸形等并發癥情況[8]。

2 結果

對所有患者進行10～18個月隨訪，平均隨訪12個月，比較PFLP髓外固定組與加長PFNA/PFN髓內固定組，PFNA/PFN髓內固定組手術時間較短、出血量較少、骨折愈合較快、開始負重時間較早；而且骨折并發癥較少，特別是術后感染、內固定物失效、術后髖內翻畸形等。見表2，3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術相關情況及療效指標對比

表3 兩組患者并發癥比較(例)

3 討論

對于股骨轉子下嚴重粉碎性骨折，有些作者選擇特殊設計外固定器，雖有一定優越性，但存在針道感染，較高骨不連、骨延遲愈合率，并且外固定器影響穿褲，造成生活不便，因此現較少人在使用；對于進行內固定采取髓外或髓內固定各有優缺點，髓外固定采用包括PFLP、LCP、DHS、DCS等各種鋼板，優點是對骨折塊及骨折端間直視下進行復位，可取得良好復位，但對骨折塊及周圍血液供應損害較大，不利于骨折愈合[9-11]。髓內固定采用各式交鎖髓內釘，優勢在于微創，另外髓心固定力矩小不容易出現內固定斷裂失效，可以早期負重功能鍛煉及行走，牽引床牽引C臂透視下進行手術，骨折軸線恢復較滿意，恢復勞動時間較短，與鎖定鋼板內固定組差異有統計學意義(P<0.05)[12-15]。從本研究結果來看，髓外固定組骨折臨床愈合時間較髓內釘治療組的長，且末次髖關節功能Harris評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)。切口長、出血量多，創傷較大，易出現內固定失效，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，這與袁春曉等[16]觀點相一致，髓內固定可降低固定的失敗率。髓外固定組術后感染及髖內翻畸形發生率偏高，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。蔣雷生等[17]也認為采用交鎖髓釘內固定手術治療股骨轉子下骨折手術創傷小，骨折愈合率高，符合生物力學要求。

A.術前 B.術中 C.術后

圖1加長PFNA手術治療股骨轉子下骨折術前、術中、術后X線片

A.術前 B.術后

圖2股骨轉子下粉碎性骨折解剖鎖板術前與術后正位X線片

對于加長型PFNA與PFA兩種股骨髓內釘在股骨轉子下骨折的應用，本研究建議在手術選擇時考慮以下方面：對于中老年患者，骨質偏疏松，建議選用加長PFNA；對于無明顯骨質疏松的年輕，或骨質量較好患者，首先考慮選用加長PFN；若患者伴有同側股骨頸骨折或粗隆間骨折，即使患者年輕，仍建議選用加長PFNA，在螺旋刀置入前預先行頭頸部擴髓，隨后置入螺旋刀片，這樣就能獲經得對股骨近端堅強的把持力、穩定性[18]，同時也不明顯增加股骨頭內壓，減少引起股骨頭爆裂或股骨頭壞死的風險。

如果在骨科牽引床牽引下，通過對肢體遠端外旋及前屈，不能恢復患肢軸線，主體骨折塊間仍嚴重移位、成角、旋轉對位，考慮在大腿的大轉子下外側切開一5 cm左右輔助小切口，在有限骨膜剝離下應用持骨鉗夾持或應用雙股鋼絲捆扎固定遠近主要骨折端，隨后按常規行股骨近端導針置入、擴髓、鎖定，PFN內固定者股骨頸部下一鎖釘盡可能緊貼股骨矩骨皮質，固定較為堅強，并給上一鎖釘留有余地，減少釘尖進入股骨頭外上方負重區，釘的長短應嚴格控制尖頂距，以獲得良好把持力，避免股骨頭穿鑿，手術失敗，對于捆扎的鋼絲在髓內固定后盡可能予以去除[19]，減少對骨干血液供應限制，減少骨不連的發生。

采用PFLP進行內固定時，盡可能減少對骨塊的骨膜剝離，最大限度保留骨塊血液供應，利于骨折愈合。對于轉子間及轉子下內側骨質盡可能予以重建，有學者研究指出，內質骨質的復位重建可降低骨不愈合及內固定的失敗率[17]。游離骨塊間應用克氏針或螺釘進行固定，臨時捆扎鋼絲在鋼板固定后最好去除，減少骨內微循環的損害，有利于骨折端間之骨愈合，既往骨折內固定手術的經驗證明捆扎鋼絲有引起骨延遲愈合及骨不連之嫌。

總之，加長型PFNA或PFN在治療股骨轉子下粉碎性骨折較PFLP有一定優勢[16，20]，能降低內固定失效率，并發癥少；作為微創操作，創傷小，操作簡單，固定牢靠，療效滿意，比PFLP更符合生物學固定原則，是一種目前較為理想的固定方式。

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