改良POSSUM評分系統在老年髖部骨折手術風險評估中的應用價值

劉莉君，嚴光，顧辨辨，孫夢雯，彭云飛，吳侃

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院,a老年醫學科,b骨科，合肥 230001)

中老年人機體功能日益退化，代謝水平逐漸下降，老年人骨質疏松脆弱，輕微外力作用即可導致髖部骨折，老年髖部骨折呈逐年上升趨勢[1]。越來越多的骨科醫生主張手術治療老年髖部骨折[2]，但手術風險和術后并發癥比年輕患者高出許多[3]，術前綜合評估患者的狀態是決定手術成敗的關鍵[4]。我國目前使用較廣泛的是生理學和手術嚴重度評分系統(POSSUM)[5]，該系統由Copeland 等在1991年最先提出，2002年Mohamed等[6]建立了適用于骨科手術的POSSUM。2005年谷貴山首次將POSSUM評分系統引入國內骨科領域[7]，經過長期臨床應用證實[8-9]，該評分系統過高預測了手術死亡率，且沒有結合老年人自身生理代謝特點，沒有充分考慮機體重要臟器的代償與儲備功能。本文通過對比改良POSSUM評分系統與傳統POSSUM評分系統在老年髖部骨折術后并發癥發生率及死亡率預測值準確程度，評價改良POSSUM評分系統在老年髖部骨折手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至6月我院骨科60歲以上老年髖部骨折手術的102例患者。入選標準：年齡≥60歲；接受髖部骨折手術(包括：人工股骨頭置換術、人工髖關節置換術、骨折切開復位固定術)。排除標準：合并惡性腫瘤、三處及三處以上多發傷、未完成相關術前檢查。102例患者中，男性42例，女性60例，年齡60～94歲，平均年齡(73.9±6.4)歲；股骨頸骨折59例，股骨粗隆間骨折39例，股骨頸骨折合并橈骨骨折1例，股骨粗隆間骨折合并腓骨骨折2例，股骨頸合并髕骨骨折1例；其中56例接受半髖關節置換，21例接受全髖關節置換術，25例接受骨折內固定術。術前合并高血壓25例，2型糖尿病15例，心血管疾病6例，慢性阻塞性肺疾病11例，腦血管意外后遺癥期9例，其他9例。

1.2 研究方法

1.2.1 術前評估方法制定 使用改良后生理學和手術嚴重度評分系統，即以POSUMM評分為基礎，參照DORSSSP評分系統[10]、老年人生理代謝特點進行部分改良，從新賦值，改良后的生理學評分包括：年齡、體溫、高血壓分級、血紅蛋白、心功能分級、肺功能分級、尿素氮水平、糖尿病分級、格拉斯哥昏迷評分、骨密度值；手術嚴重度評分包括手術大小、手術時間、術中出血量、手術次數、手術時機。

1.2.2 術前資料 分別用改良POSSUM評分系統及PUSSUM統計出生理學評分及手術嚴重度評分，利用評分公式[5](LnR1/1-R1=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)，對于死亡率Ln R2/1-R2=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)；R1：預測手術并發癥率，R2預測死亡率；PS：術前生理學評分，OS：手術嚴重性評分)及回歸等式計算出患者的手術并發癥發生率及死亡率預測值。

1.2.3 資料搜集 通過對患者住院期間及出院30 d內的觀察，記錄實際并發癥和死亡情況。

1.3 統計學處理 使用SPSS 16.0統計分析軟件,觀測資料均為計數資料，方法間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評分結果 改良POSSUM評分系統：術前生理學評分4～28分，平均(14.37±6.59)分；手術嚴重度評分9～10分，平均(9.18±0.31)分。POSSUM量表：術前生理學評分12～43分，平均(25.46±6.77)分；手術嚴重度評分9～11分，平均(9.53±0.36)分。

2.2 隨訪結果 術后住院期間出現并發癥25例，其中術中出血3例，麻醉意外2例，心血管系統5例，呼吸系統3例，手術切口感染2例，壓瘡3例，消化系統1例，泌尿系統5例，內分泌系統1例。死亡4例，其中住院期間急性肺栓塞死亡1例，腎衰竭死亡1例，出院12 d急性心肌梗死死亡1例，出院28 d循環衰竭死亡1例。

2.3 手術并發癥率的預測 根據回歸公式計算，改良POSSUM評分系統最高預測并發癥率為54.3%，最低預測并發癥率為2.77%，平均并發癥發生率為(21.57±15.29)%；POSSUM最高預測并發癥率為90%，最低預測并發癥率為11.45%，平均并發癥發生癥率為(30.39±22.54)%。根據病例資料及隨訪實際出現并發癥25例，實際并發癥發生率為24.51%，改良POSSUM評分系統及POSSUM預測值與實際值之間均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1,2。

表1 改良POSSUM評分系統預測并發癥與實際并發癥發生率比較

表2 POSSUM評分量表預測并發癥與實際并發癥發生率比較

2.4 手術死亡率的預測 根據回歸公式計算，改良POSSUM評分系統最高預測死亡率為13.33%，最低預測死亡率為0.2%，平均死亡率為(5.42±1.12)%；POSSUM最高預測死亡率為41.45%，最低預測死亡率為2.1%，平均死亡率為(14.39±12.27)%。根據病例資料及隨訪實際死亡4例，實際死亡率為3.92%。改良POSSUM評分系統預測值與實際值之間差異無統計學意義(P>0.05)；POSSUM預測值與實際值之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3，4。

2.5 改良POSSUM評分系統及POSSUM評分系統對老年髖部骨折手術預測評估對比 兩者差異有統計學意義(P<0.05)，改良POSSUM評分系統預測值與實際值更接近。

表3 改良POSSUM評分系統預測死亡人數與實際死亡人數比較

表4 POSSUM評分預測死亡人數與實際死亡人數比較

3 討論

本研究結果顯示，改良POSSUM評分系統按照回歸等式計算得出的手術并發癥發生率及死亡率預測值與實際預測值差異無統計學意義，POSSUM按照回歸等式計算出的手術并發癥與實際值差異無統計學意義，而手術死亡率明顯高于實際值，改良POSSUM評分系統在老年髖部骨折手術中存在較好的預測價值。

本研究的改良POSSUM評分系統是在POSSUM評分系統的基礎上，根據老年患者圍手術期常見問題[11]，添加了血糖、骨密度等，創建一個更全面、更優化的評估量表。研究表明，手術前血糖控制在比較滿意的水平內，明顯減少手術后心血管并發癥的危險性，高血糖則是糖尿病患者術后傷口感染及傷口愈合不良的因素[12]。髖部骨折是老年人常見的骨折，也是骨質疏松性骨折中癥狀重、治療棘手的骨折[13-16]，術后出現再次骨折的風險比骨密度正常者高[17]。本組102例患者，骨量減少者73例，其中骨質疏松者14例，術者根據骨密度的不同采取不同手術方式，對于骨量較少者，可以早期補充鈣劑，預防二次骨折等。

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