銀杏葉提取物注射液對老年2型糖尿病患者并發腦梗死事件的一級預防作用

張宣宣,王衛東,王靖秋,李金生,張世陽

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院老年醫學科，合肥230001)

心、腦血管并發癥是老年糖尿病患者死亡的主要原因，約80%的老年糖尿病患者死于大血管并發癥，如腦卒中、心肌梗死等[1]。同非糖尿病人群相比，糖尿病人群患心腦血管疾病增加2～4倍[2]，且糖尿病患者合并腦梗死具有高致死率和高致殘率的特點[3]。因此，尋找一種安全有效治療方案預防糖尿病繼發腦血管疾病的發生、發展，對改善預后極為關鍵。Esser等[4]研究證實慢性炎癥是肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病的主要特征，減輕炎性反應的藥物可以延緩2型糖尿病及相關心血管疾病的發生發展。炎性因子[如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、脂聯素(APN)、C反應蛋白(CRP)等]在預測2型糖尿病大血管病變程度及疾病預后起重要作用。銀杏葉提取物(GBE)是國際上使用最廣泛的中藥提取物之一，主要成分是銀杏內酯類化合物和銀杏黃酮，除了具有改善微循環作用外，還具有抗炎、清除氧自由基、抗細胞凋亡、調脂、防治動脈粥樣硬化等多重作用，目前主要用于心腦血管疾病的防治[5]。故本研究選用銀杏葉提取物注射液治療老年2型糖尿病患者，旨在觀察患治療前后血清中炎性因子水平的變化及并發腦梗死患病率，探究是否能通過降低炎性因子的作用，來預防腦梗死的發生。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2016年6月到2017年3月我院老年醫學科及內分泌住院老年2型糖尿病患者，入選患者采用隨機數字表法分為觀察組40例，對照組40例。其中觀察組男18例，女22例，年齡60～86歲，平均(71.0±8.3)歲，病程1～40年，平均病程(12.02±9.42)年，伴發高血壓病18例；對照組男20例，女20例，年齡60～81歲，平均年齡(68.0±6.5)歲，病程1～25年，平均病程(10.68±7.26)年，伴發高血壓病19例。兩組間年齡、性別、病程、高血壓病等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：(1)患者全部知情同意，自愿參加；(2)2型糖尿病符合1999年世界衛生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷與分型標準；(3)腦梗死：經頭顱CT或MRI檢查，符合根據全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準診斷。

排除標準：(1)1型糖尿病患者；(2)合并嚴重肝腎功能異常、甲狀腺功能異常或免疫性疾病；(3)合并糖尿病急性并發癥或嚴重感染者；(4)合并惡性腫瘤患者及已患腦梗死疾病臥床不起者。(5)依從性差，不能完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 所有入選者詢問糖尿病病史、現服用藥物情況，試驗前后均空腹采集外周靜脈血，應用全自動生化儀測定。對照組患者采取降糖、調脂、抗血小板、降壓等常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加用銀杏葉注射液(悅康藥業集團有限公司生產)20 mL加入0.9%氯化鈉注射溶液250 mL里靜脈滴注，1次/天，14 d為1個療程，3個月后開始第2療程，共2個療程。同時通過電話或門診隨訪了解9個月內復查頭顱CT或頭顱MRI檢查新發的腦梗死事件，統計兩組患者并發腦梗死的情況。

1.2.2 血清IL-6 、TNF-α、APN、CRP水平測定 早晨采集患者空腹靜脈血4 mL，離心20 min(2000 r/min)后收集血清，放于-40 ℃冰箱保存備測，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)方法統一檢測所有受試者治療前及第2療程治療后的IL-6 、TNF-α、APN水平，試劑盒購自上海源葉生物技術有限公司，操作方法嚴格按照試劑盒說明書。

2 結果

2.1 治療前后炎性因子變化 各組組內比較：治療后觀察組炎性因子水平較治療前明顯改善(P<0.05)，對照組治療前后差異均無統計學意義。兩組對應比較：治療前兩組炎癥相關因子APN、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義；治療后觀察組TNF-α、IL-6明顯低于對照組(P<0.05)，APN明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者繼發腦梗死比較 隨訪用藥后9個月內兩組對象復查頭顱CT或MRI檢查新發現腦梗死事件，觀察組并發腦梗死1例，對照組并發腦梗死8例，觀察組腦梗死發生率(2.5%)明顯低于對照組發生率(20.0%)，差異有統計學意義(χ2=4.507，P=0.034)。

2.3 銀杏葉提取物注射液藥物的安全性 所有接受銀杏葉提取物注射液治療的患者均未出現明顯不良反應。

3 討論

銀杏葉提取物是美國常用補充和綜合健康(CIH)的產品[5]。銀杏葉提取物制劑主要成分之一銀杏黃酮具有調節血脂，保護內皮細胞，防治動脈粥樣硬化的作用。其延緩動脈粥樣硬化進展機制可能是通過多種炎性細胞及免疫調節細胞降低炎性因子的濃度。Siegel等[6]研究發現給予代謝綜合征患者口服2個月銀杏葉片后，患者動脈硬化程度及氧化應激標志物(CRP、IL-6)水平明顯降低，表明銀杏葉片可以延緩動脈粥樣硬化發展，從而可用來預防心血管疾病的發生和發展。國內研究證實，2型糖尿病患者口服6個月的銀杏葉片預防治療后，患者的CRP、TNF-α指標明顯降低，APN明顯升高，增加胰島素敏感性，降低IR[7]。而IR是糖尿病主要發病原因，炎性反應可誘發并加重IR，若抗感染治療后，IR降低，胰島素敏感性可升高，從而降低血糖，可延長糖尿病并發癥發生時間或降低其發生率。銀杏葉提取物注射液目前主要用于治療急性腦梗死。有研究[8-9]表明給予急性腦梗死患者2個療程銀杏葉提取物注射液治療后，可顯著降低炎性因子(IL-6、CRP等)，改善患者神經功能。2013年伊朗一項隨機雙盲、安慰劑對照的試驗報道銀杏葉片對急性腦梗死治療4月后，與對照組患者相比，美國卒中量表評分(NIHSS)顯著降低，指出銀杏葉片可以用于急性腦梗死后的治療，對于降低腦梗死患者體內炎性因子，促進康復有明確的療效[10]。

國內文獻[11]指出，銀杏葉提取物注射液對于糖尿病合并急性腦梗死患者治療療效顯著，可能與調節炎性細胞因子的產生，抑制炎性反應有關。近期Lim等[12]研究發現，銀杏葉提取物注射液在以糖尿病合并高脂血癥為特征的動物試驗中，證實其可以通過降低CRP、APN等炎性因子，抑制血管平滑肌細胞(VSMC)增殖及內膜轉移，達到預防AS形成和發展。Yang等[13]研究闡釋了銀杏葉提取物注射液在動物實驗中可以通過調節包括核因子κB在內的多個通路和靶向治療，降低炎性指標(如CRP、IL-6、TNF-α等)，達到腦保護作用。同時，通過動物模型證明銀杏葉提取物注射液可以預防和治療缺血性腦損傷。目前國內外尚未見銀杏葉提取物注射液通過影響老年糖尿病患者炎性因子(例如脂聯素、腫瘤壞死因子、白介素等)作為一級預防腦梗死事件發生的相關文獻報道。

本研究結果表明，銀杏葉提取物注射液后治療能夠明顯提高老年2型糖尿病患者體內APN表達水平，降低IL-6、TNF-α表達水平，有效降低炎性反應，且不良反應無明顯增加，表明銀杏葉提取物注射液治療老年糖尿病療效顯著，且安全性高；其中，觀察組繼發腦梗死患病率2.5%明顯低于對照組20%，觀察組腦梗死患病率明顯降低，說明多療程應用銀杏葉提取物注射液治療對預防糖尿病腦血管疾病有一定作用。李秀強[14]對老年2型糖尿病患者隨訪1年后，發現老年糖尿病患者腦卒中患病率18.5%，本研究對照組與其結果一致。國外一個多中心研究指出，年齡是糖尿病及并發癥的獨立危險因素[15]，且腦血管并發癥發生率與糖尿病病程相關。有研究證實，對糖尿病患者進行血脂、血壓、血糖等多種危險因素聯合藥物進行綜合干預，腦卒中發生率較單一常規治療方法下降68.71%，本研究中對老齡糖尿病患者多種危險因素進行控制，同時應用銀杏葉提取物注射液治療，使得腦梗死新發病例較對照組常規治療明顯減少87.5%，達到干預的效果[16]。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-498.

[2] KENNEDY MW，FABRIS E，SURYAPRANATA H，et al.Is ischemia the only factor predicting cardiovascular outcomes in all diabetes mellitus patients？[J].Cardiovasc Diabeto,2017,16(1):51.

[3] 梁文龍，趙曉東，王淑娟.老年2型糖尿病合并腦梗死的病變特點及相關危險因素分析[J].山東大學醫學報，2008，46(8)：809-811.

[4] ESSER N，PAQUOT N,SCHEEN AJ.Anti-inflammatory agents to treat or prevent type 2 diabetes，metabolic syndrome and cardiovascular disease[J].Expert Opin Investig Drugs,2015,24(3)：283-307.

[5] NASH KM,SHAH ZA.Current perspectives on the benefcial role of ginkgo biloba in neurological and cerebrovascular disorders[J].Integr Med Insights,2015,10(1)：1-9.

[6] SIEGEL G，ERMILOV E，KNES O,et al.Combined lowering of low grade systemic inflammation and insulin resistance in metabolic syndrome patients treated with Ginkgo biloba[J].Atherosclerosis,.2014,237(2)：584-588.

[7] 陳發勝，肖雪云，周茹,等.銀杏葉片對2型糖尿病CRP、腫瘤壞死因子與脂聯素影響的臨床研究[J].新中醫，2009，41(8)：26-27.

[8] BARNES PM，BLOOM B，NAHIN R.Complimentary and alternative medicine use among adults and children:United States，2007[J].Natl Health Stat Report,2008,10(12)：1-23.

[9] 陳建媚，張旭.舒血寧注射液治療急性腦梗死及對其血清炎性因子的影響分析[J].中國高等醫學教育，2015，32(11)：136-137.

[10] OSKOUEI DS，RIKHTEGAR R，HASHEMILAR M，et al.The effect of Ginkgo biloba on functional outcome of patients with acute ischemic stroke：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial [J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(8)：e557-e563.

[11] 方興旺.銀杏達莫注射液對2型糖尿腦梗死患者血清CRP、IL-6及ICAM-1 水平的影響[J].湖南師范大學學報，2011，11(3)：81-84.

[12] LIM S，YOON JW，KANG SM，et al.EGb761，a ginkgo biloba extract，is effective against atherosclerosis in vitro，and in a rat model of type 2 diabetes[J].PLoS ONE,2011,6(6)：e20301.

[13] YANG Y，LI Y，WANG J，et al.Systematic investigation of ginkgo biloba leaves for treating cardio-cerebrovascular diseases in an animal model[J].ACS Chem Biol,2017,12(5)：1363-1372.

[14] 李秀強.老年糖尿病患者合并高血壓的危險因素及隨訪研究[J].中國保健營養，2017，27(16)：122-123.

[15] CHEW BH，GHAZALI SS，ISMAIL M，et al.Age≥60 years was an independent risk factor for diabetes-related complications despite good control of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Exp Gerontol,2013,48(5)：485-491.

[16] 姚依群，尹秋生,周書明,等.老年糖尿病患者干預治療[J].中華保健醫學雜志，2011，13(3)：221-224.