經皮椎間孔鏡下行腰椎間盤摘除術并發癥的相關分析及其預防處理

閆志剛,施建鋒，劉壯，劉松洋

(北京市隆福醫院骨科，100010)

對于保守治療無明顯效果的腰椎間盤突出癥患者，可考慮手術治療。近年來由于醫療技術不斷發展，微創手術在臨床中得到廣泛運用。經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術是治療腰椎間盤突出癥常用微創手術，具有療效好、創傷小、術后恢復快等優勢，具有較高臨床價值。但有學者[1]指出，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術為有創治療方法，并不排除并發癥發生可能。有報道[2]也顯示，腰椎間盤突出癥患者由于各種因素影響，接受經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術治療后，存在神經損傷、椎間盤炎、術區出血及復發等病例。如何有效預防、處理并發癥，改善患者預后，是臨床研究重點。本研究對105例腰椎間盤突出癥患者進行分析，探討了經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術常見并發癥的相關因素及預防、處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年8月，接受經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術治療的腰椎間盤突出癥患者105例為研究對象，男性58例，女性47例；類型：57例為外側型，36例為旁中央型，12例為游離型；年齡24～72歲，平均年齡(58.7±4.7)歲；病程6 ～24個月，平均病程(10.3±2.9)個月；手術節段：5例為L3-4節段、72例為L4-5節段、28例為L5S1節段。納入標準：年齡≥18歲；符合疾病診斷標準[3]；經3個月以上保守治療無效；無手術禁忌證；對本研究知情且同意。排除標準：腰椎感染、畸形及腫瘤患者；腰椎間隙高度減少>20%；重要臟器嚴重功能不全；腰椎不穩；對麻醉藥物有過敏史；凝血功能障礙；妊娠期、哺乳期女性；病歷資料不全。

1.2 方法 所有患者均行經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術治療，取側臥位，選擇局部麻醉，在C形X線機透視下對椎間盤突出節段予以確定，并標記穿刺方向。穿刺后將導絲置入，然后順著導絲放入擴張管建立工作通道。置入Tom Shidi針，將Tom Shidi針小心朝向尾側敲至Kambin區直至內側椎弓根線，根據敲擊聲的變化判斷是否到位，采用安全鉆擴張通道，將椎間孔鏡置入，對椎間盤髓核與纖維環予以觀察，以Punch鉗將部分黃韌帶剪除，保證視野清晰，將突出椎間盤組織予以切除，采用射頻刀頭止血，減壓至神經根復位，行走神經根及出口神經根均搏動明顯，且直腿抬高試驗顯示神經根滑動滿意后，將系統撤出，閉合切口。術后給予抗生素，臥床1～2 d后行早期康復訓練，患者出院后予以3～6個月隨訪，觀察預后情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統計學處理，相關影響因素采用Person相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生情況 105例患者中共有8例患者發生并發癥，發生率為7.62%。其中，神經損傷2例、硬脊膜撕裂1例、椎間盤炎1例、術區出血3例、術后復發1例，見表1。

2.2 相關因素分析 經Person相關性分析顯示，手術時間、術中組織損傷范圍同并發癥發生率呈正相關性(r=0.528、0.823，均P<0.05)，術者年資、術后監測時間同并發癥發生率呈負相關性(r=-0.319、-0.479，均P<0.05)。

表1 105例患者并發癥發生情況

3 討論

3.1 經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術主要并發癥

研究指出[4-6]，對于嚴格保守治療3個月以上無效者，在無禁忌證情況下可實施手術治療。手術治療包括傳統手術治療、微創手術和介入手術治療。經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術切口較小，對脊柱骨性結構損傷較為輕微，不對脊柱穩定性產生影響，術者可在鏡下將突出髓核組織完全取出，并修復增生破裂的纖維環，達到滿意療效。且患者手術用時時間短，術后2 h即可下床走動，術后第2天即可出院，完全方便了患者就醫、住院的時間，節省了住院費用，減輕了患者及家庭的負擔。

相比于傳統術式，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術安全性得到明顯提升，但臨床仍有其并發癥的相關報道[7-8]。本研究對105例接受經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術治療的腰椎間盤突出癥患者進行觀察，發現并發癥發生率為7.62%，其中神經損傷2例，1例表現為足下垂，1例表現為感覺遲鈍；硬脊膜撕裂1例，術中發現約1 mm×1 mm硬膜囊破口，術后未見腦脊液漏；椎間盤炎1例，主要表現為術后腰部酸痛持續，且體位改變時疼痛加重，炎性因子水平上升，有不規則發熱；術區出血3例，主要表現為硬膜外組織清理時出現難以控制的明顯出血，對鏡下視野造成影響；術后復發1例，主要表現為腰部疼痛、麻木癥狀較術前緩解不明顯，經影像學檢查顯示同一節段相同部位有椎間盤突出。

3.2 并發癥相關影響因素 本研究中，神經損傷是因減壓過程中髓核鉗鉗夾不慎引起，硬脊膜撕裂為處理硬脊膜與髓核組織粘連時，punch鉗剪切不慎造成；椎間盤炎可能與手術時間較長有關；術區出血是因硬膜外組織清理造成小動脈斷裂、回縮引起；術后復發是因變性髓核切除不徹底造成。有學者[9-10]認為，雖然經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術具有諸多優勢，但其操作難度較大，學習曲線長，對術者要求較高。本研究顯示，手術時間、術中組織損傷范圍、術者年資、術后監測時間同并發癥發生率均有相關性，因此為減少并發癥發生，應當由年資較高，具備豐富臨床經驗，熟練掌握操作技巧的醫師進行手術，術中需盡量縮短時間，減少正常組織損傷，且術后當給予密切觀察。

3.3 并發癥預防處理 并發癥的發生不僅影響手術效果，而且會降低患者生活質量，增加經濟負擔，在經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術中應當針對并發癥發生原因，采取有效預防措施[11]。為預防神經損傷及術中硬脊膜撕裂，應當確保在視野清晰的條件下手術，操作避免粗暴，需輕、慢提拉；術前給予抗生素，術中嚴格遵循無菌操作，盡量縮短手術時間是預防椎間盤炎的關鍵；為避免術區出血，術中盡量避免廣泛剝離，操作時避開重要血管；術后進行適當腰背部肌肉訓練，避免劇烈運動，生活、工作中注意姿勢，縮短久坐時間可預防疾病的復發。

另一方面，對于出現并發癥的患者，需予以對癥治療，正確處理，減少損害。本研究中，神經損傷患者術后3 d內連續給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，并給予神經營養治療及被動、主動活動訓練，隨訪顯示患者癥狀緩解；硬脊膜撕裂患者破損表面以明膠海綿適當填塞，術后給予地塞米松10 mg靜脈滴注，隨訪顯示患者肌力、足趾活動良好。椎間盤炎患者術后給予萬古霉素1 g/d靜脈滴注后，炎性因子水平顯著降低，體溫恢復正常，癥狀改善；術區出血患者中轉開放手術治療，對出血小動脈予以雙極電凝后止血；術后復發患者行二期開放手術治療后，效果良好。

[1] 張棟.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效相關因素分析[J].現代醫藥衛生,2016,32(7):1071-1073.

[2] 黃克倫,滕紅林,朱旻宇,等.經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術并發癥分析[J].中國骨傷,2017,30(2):121-124.

[3] 陳贊.2014年版美國神經外科醫師協會腰椎融合術治療退行性腰椎疾病指南解讀[J].中國現代神經疾病雜志,2016,16(4):182-186.

[4] CAHILL J,FROST G,SOLANKI GA,et al.Paediatric lumbar disc herniation in the very young:A case-based update.[J].Childs Nerv Syst,2011,27(5):687-691.

[5] BAEK SW,KIM C,CHANG H,et al.Intradural schwannoma complicated by lumbar disc herniation at the same level:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2014,8(2):936-938.

[6] WANG HW,ZHOU Y,LI CQ,et al.Risk factors for failure of single-level percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Neurosurg Spine,2015,23(3):320-325.

[7] TAMAKI Y，SAKAI T，MIYAGI R,et al.Intradural lumbar disc herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy:case report[J].J Neurosurg Spine,2015,23(3):336-339.

[8] SENCER A,AKCAKAYA MO,BASARAN B,et al.Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:short-term clinical results of 163 surgically treated patients[J].World Neurosurg,2014,82(5):884-890.

[9] CHOI KC,LEE JH,KIM JS,et al.Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a single-center experience of 10 228 cases[J].Neurosurgery,2015,76(4):372-380.

[10] 俞翔英,孫惠萍,姚國芳,等.經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術圍術期系統性健康教育的臨床應用[J].浙江醫學,2015,37(22):1871-1872.

[11] CHOI KC,LEE JH,KIM JS,et al.Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a single-center experience of 10 228 cases comments[J].Neurosurgery,2015,76(4):380-381.