老年糖尿病肺部感染患者空腹血糖變化作為肺部感染致老年多器官功能不全綜合征診斷指標(biāo)的可行性研究

譚清武，徐海濤，唐靜怡，李慶華，范艷平，李志穎

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082)

老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是老年病臨床常見危重癥，其病因多為肺部感染[1-2]。患有糖尿病的危重患者血糖更易發(fā)生變化[3-5]。然而，目前血糖與MODSE的關(guān)系尚不十分清楚，老年病科臨床常用的、中國危重病急救醫(yī)學(xué)會議通過的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)”[6]中也未納入血糖指標(biāo)。為此，本研究回顧性調(diào)查了196例老年糖尿病肺部感染病例，探討了老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化作為肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2005年1月至2014年12月在中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院住院的老年糖尿病肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)糖尿病及肺部感染診斷符合葛均波、徐永健[7]主編的第8版《內(nèi)科學(xué)》糖尿病及肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)肺部感染前規(guī)范應(yīng)用了降血糖藥物、且空腹血糖控制理想；(4)肺部感染后在醫(yī)院完成了全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有器官轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者；(2)長期使用激素治療的患者；(3)肺部感染前未規(guī)范使用降血糖藥物、空腹血糖控制不理想的患者；(4)終止治療、自動出院的患者。共納入196例。其中，男性175例，女性21例；年齡65～98歲，平均年齡(81.68±6.21)歲；65～69歲8例，70～74歲11例，75～79歲45例，80～84歲74例，85～89歲41例，90歲及以上17例。所有病例按肺部感染是否誘發(fā)MODSE分為“MODSE組”和“非MODSE組”，MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國危重病急救醫(yī)學(xué)會議通過的王士雯院士等提出的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)”[6]。

1.2 方法 采用統(tǒng)一設(shè)計的病例調(diào)查表收集老年糖尿病肺部感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、降血糖藥物使用情況、肺部感染后的最高空腹血糖、肺部感染后MODSE發(fā)病情況等。根據(jù)收集的老年糖尿病肺部感染病例資料、回顧性分析老年糖尿病患者肺部感染致MODSE的空腹血糖變化、以及空腹血糖變化作為肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的可行性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗比較MODSE組與非MODSE組間的最高空腹血糖差異；根據(jù)老年糖尿病肺部感染患者的最高空腹血糖水平及MODSE發(fā)病情況、繪制老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC曲線下面積、以及不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度及特異度，確定診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MODSE組與非MODSE組的最高空腹血糖比較 196例老年糖尿病肺部感染患者中有89例并發(fā)了MODSE、107例未并發(fā)MODSE，MODSE組的最高空腹血糖水平顯著高于非MODSE組(t=10.580，P<0.001)。見表1。

表1 MODSE組與非MODSE組的最高空腹血糖水平比較

2.2 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積為0.900(圖1)，面積的95%可信區(qū)間為0.857～0.943(P<0.001)。

圖1 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線

2.3 診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值 計算老年糖尿病肺部感染患者不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度，取空腹血糖8.83 mmol/L時，診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度均較為理想，分別為86.5%和81.3%，其敏感度與特異度之和最大(表2)。因此，空腹血糖8.83 mmol/L為診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值，老年糖尿病肺部感染患者空腹血糖≥8.83 mmol/L可作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)。

表2 不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度

3 討論

MODSE與成年人多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點，但其發(fā)病基礎(chǔ)、致病原因等方面有著不同之處。MODSE發(fā)病基礎(chǔ)是“器官老化”和“患有多種慢性疾病”、發(fā)病原因多為“肺部感染”[1-2]。老年人由于慢性基礎(chǔ)疾病多、臟器儲備功能差、代償功能低、免疫功能下降，當(dāng)發(fā)生肺部感染時，易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[8-10]，最終發(fā)生MODSE。目前，國內(nèi)外許多有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入血糖指標(biāo)，如歐洲危重病學(xué)會制定的“序貫器官衰竭評估(SOFA)系統(tǒng)”、加拿大“Marshall MODS評分”、北京市科委重大項目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究”課題組制定的“MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)”等[11]。雖然國內(nèi)外許多有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入血糖指標(biāo)，但血糖與MODS的關(guān)系受到了部分學(xué)者的關(guān)注，有研究報道，危重患者高血糖與MODS的發(fā)病有關(guān)[5，12]，控制危重患者高血糖能夠降低MODS發(fā)病率[13-17]。2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會重修“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[18]更是將血糖納入了MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

本研究調(diào)查的196例老年糖尿病肺部感染病例中男性占絕大多數(shù)，這與中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的“軍隊師以上離退休干部”這一特殊老年群體的職業(yè)性質(zhì)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，MODSE組的最高空腹血糖水平顯著高于非MODSE組(P<0.01)，說明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化與肺部感染致MODSE發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)，老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化對肺部感染致MODSE具有診斷價值。

老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積越大、則診斷肺部感染致MODSE的價值就越大。本研究顯示，老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積為0.900，說明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化對肺部感染致MODSE的診斷價值很大、作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有可行性。最佳空腹血糖閾值一般取敏感度與特異度之和最高時的空腹血糖水平，本研究結(jié)果顯示，取空腹血糖8.83 mmol/L時，診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度均較為理想、分別為86.5%和81.3%，其敏感度與特異度之和最大，因此，空腹血糖8.83 mmol/L是診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值。老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖≥8.83 mmol/L可作為一項診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的診斷。

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