品管圈在提高病房腫瘤靶向藥物儲存規范率中的效果研究

張 歡，鄧友敏，陶文靜（重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院，重慶400030）

隨著乳腺癌分子分型的日趨完善，規范化診斷及治療技術逐步開展，因此，個體化、綜合治療被廣泛應用于臨床。乳腺癌分子靶向治療已成為繼手術、放療和化療等傳統治療模式之后的一種全新治療手段[1]。根據2014版美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌治療指南，凡是乳腺癌患者免疫組織化學陽性（+++）或Fish檢測陽性（+）均選擇使用注射用曲妥珠單抗腫瘤靶向藥物治療，由于該藥物價格非常昂貴，每支注射用曲妥珠單抗配置好的溶液可以多次使用，開啟瓶蓋后溶液在2～8℃冰箱內冷藏的有效期為28 d[2]。按照病房藥品儲存制度，需冷藏藥品分類儲存，嚴格控制溫度；按失效期遠近依次存放；藥品應擺放整齊、有序，易于取用；包裝相似、通用名相同的藥品應分開存放或有警示標志；配制好的注射劑應有清楚的標簽，并記錄配制時間和使用時間。在臨床工作中由于藥物儲存的不規范導致護士每次使用時會浪費時間及精力查找，存在護理差錯隱患。本院乳腺腫瘤中心應用頭腦風暴法，確立了“提高病房腫瘤靶向藥物儲存規范率”為主題的品管圈活動，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院乳腺腫瘤中心腫瘤靶向藥物儲存現況作為研究對象。選取2015年4—5月靶向藥物儲存不規范事件26件（活動前）；實施2015年8—9月抽查靶向藥物儲存不規范事件11件（活動后）。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成立 由護士長擔任輔導員，1名病區護士長擔任圈長，8名臨床護士為圈員。通過召開圈會，確定圈名為“玫瑰圈”，設定圈徽。圈名寓意護理人員時刻為女性綻放堅強、美麗的人生而努力。

1.2.2 主題選定和活動計劃擬定 由全體圈員通過“頭腦風暴”方式[3]，收集工作中發現的問題，根據上級政策、問題可行性、迫切性與圈能力4個方面分別用“5-3-1評分法”[4]匯總出分數最高者為本次活動主題——提高病房腫瘤靶向藥物儲存規范率；繪制活動計劃甘特圖，包括了圈員分工和活動周期，要求圈員認真履行職責和義務。

1.2.3 現狀把握及要因分析 將病區腫瘤靶向藥物儲存工作進行歸納總結，繪制成流程圖，以便于查找原因和制訂相應對策。運用查檢表得出2015年4—5月靶向藥物儲存不規范事件為26件，其中藥物放置混亂12件，藥物標識不規范6件，無相關培訓制度4件，藥物交接本漏登記2件，冰箱溫度不合格1件，護士缺乏責任心1件。運用柏拉圖品質管理工具，根據80/20原理[5]得出此次主題的改善重點為藥物放置混亂、藥物標識不規范、無相關培訓制度。見圖1。

圖1 影響靶向藥物儲存規范率的柏拉圖

1.2.4 目標值的設定[6]目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。10名圈成員對圈能力進行評價打分，計算得出圈能力為86%，考慮到本圈多數成員為第一次參加，如目標設定太高，完成困難，會打擊圈員積極性，故將圈能力設定為80%。然后分別計算出藥物放置混亂、藥物標識不規范、無相關培訓制度的目標值為7、3、1 件。

1.2.5 問題解析 針對改善重點，從人員、設備、藥品、方法等[7]方面采用特性要因圖——“魚骨圖”[8]進行分析討論，最后確定主要因素。主要因素包括：（1）同一患者藥物分開放置；（2）未及時清理過期藥物；（3）開具醫囑時間與交班時間沖突；（4）治療結束患者藥物未及時清理；（5）與其他藥物混放；（6）標識界面不統一；（7）時間未精確到具體日期；（8）人員培訓少；（9）標識顏色不一；（10）字跡潦草。見圖 2、3。針對這些影響因素，圈員運用“頭腦風暴”各抒己見，提出富有建設性的意見和對策。

1.2.6 對策擬定與具體實施 全體圈員根據六何分析法“5W1H”[9]原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細擬定對策，根據可行性、經濟性、效益性進行評價打分（5-3-1評分法）[10]選出強有力的對策予以執行。

圖2 藥物放置混亂原因

圖3 藥物標識不規范原因

1.2.6.1 建立靶向藥物專用交接本，專人專管 （1）活動前由于藥物登記不規范，使得臨床用藥存在許多安全隱患。（2）制定靶向藥物專用交接本，實行專人管理。（3）工作日由每天整班護士進行交接，周末、節假日由組長進行監督管理。

1.2.6.2 設立靶向藥物存放專區，制作專用容器 選定治療室冰箱保鮮層中的1～2格作為靶向藥物存放區域，保鮮層加鎖保管。同時制作靶向藥物專用儲存容器，將同一患者藥物放置在一起，用移動暗格將各個患者藥物進行分隔。節省了護士找藥時間，提高了工作效率。

1.2.6.3 制作靶向藥物儲存及書寫標簽 整理治療室冰箱保鮮層，將靶向藥物與其他藥物分開放置，制作有別于其他藥物的標簽貼于靶向藥物專用容器表面，標簽醒目，利于區分。活動前使用曲妥珠單抗藥物后，護士在包裝盒上進行用量、剩余量、有效期的書寫，書寫位置極不規范，為此，本院乳腺腫瘤中心制作了靶向藥物書寫標簽，統一貼附在靶向藥物包裝盒的上層，便于護士查找與填寫。

1.2.6.4 統一筆類進行用藥標簽的書寫，要求字跡工整 靶向藥物冰箱溫度要嚴格控制在2～8℃[11]。由于靶向藥物出入冰箱引起的溫度差，簽字筆書寫的標簽在接觸到冰箱壁或者工作人員的手時，會導致字跡模糊，存在安全隱患。因此，書寫筆的統一顯得格外重要，本院乳腺腫瘤中心選擇統一圓珠筆進行標簽書寫，要求字跡工整，準確書寫用量、剩余量、有效期。這樣極大減少了字跡模糊的次數，減少了安全隱患事件的發生。護士長不定期抽查，嚴格績效考核，確保措施的有效落實。

表1 活動后靶向藥物儲存不規范數據

1.2.6.5 對護理人員進行理論培訓 護士長根據護士能級擬定靶向藥物培訓計劃，制作PPT演示文稿，定期組織全科護士學習。統一規范了靶向藥物配置流程。采取理論考試、抽問、操作考試等方式對各能級護士進行考查，了解其掌握情況。不斷提高護士靶向藥物理論知識與操作技能。

1.2.6.6 掌握患者病情，醫生提前開具輸液醫囑 活動前靶向藥物輸注時間與交接班時間發生沖突，無疑增加了護士工作難度，同時極大地影響了患者的滿意度，因此，醫、護、患三方的溝通顯得尤為重要。責任護士了解患者病情后，提醒責任醫生提前開具靶向藥物輸液醫囑，避開交接班時間，同時督促患者備齊所需用量，辦公室護士監督、審核醫囑的準確性，這樣就減少了護理工作量，提高了患者滿意度。

1.2.6.7 加強患者的健康指導 活動前由于護士缺乏靶向藥物相關理論知識，對患者的健康教育力度不夠，以致患者靶向藥物知識欠缺，導致漏藥、藥物過期風險增大。因此，作者所在科室結合靶向藥物知識制作了曲妥珠單抗藥物健康宣教卡片，掛于患者床頭，有利于患者學習記憶。并且責任護士對患者進行靶向藥物知識宣教，護士長不定期檢查，了解患者掌握情況。

1.2.7 觀察項目 （1）有形成果：計算放物放置混亂、藥物標識不規范、無相關培訓制度的達標率[12]和進步率。達標率=（改善后數據－改善前數據）/（目標設定值－改善前數據）×100%；進步率=（改善后數據－改善前數據）/改善前數據×100%。（2）無形成果：通過品管圈活動的開展，各圈員就品管手法、責任心、解決問題能力、溝通協調、團隊凝聚力等[13]方面進行自我評分。

2 結 果

2.1 有形成果 通過實施品管圈活動，2015年8月3日至2015年9月4日本院乳腺腫瘤中心發生靶向藥物儲存不規范事件僅有11件，見表1。與活動前比較，藥物放置混亂因素的達標率=（6-12）/（7-12）=120%，進步率=（12-6）/12=50%；藥物標識不規范因素的達標率=（3-6）/（3-6）=100%，進步率=（6-3）/6=50%；無相關培訓制度因素的達標率=（1-4）/（1-4）=100%，進步率=（4-1）/4=75%。

2.2 無形成果 實施品管圈活動后，各圈員對品管手法、責任心、解決問題能力、溝通協調、團隊凝聚力等方面的平均自我評分為 4.22～4.78分，與活動前（1.34～2.78分）比較均為正向增長。尤其表現在品管手法、溝通協調、團體凝聚力方面。見圖4。

圖4 無形成果雷達圖

3 討 論

3.1 提升了圈員的綜合能力 本次品管圈活動采取自愿原則，參與人員主動參與、遵守圈規定，在輔導員、圈長的帶領下，嚴格按照活動步驟進行項目實施。認真學習品管圈常用工具、手法并加以運用，從而增強了護士的質量控制意識和工作能力；激發了護士的工作熱情，使護士的自身價值得到了充分發揮；提高了各圈員的責任心、團體凝聚力、溝通協調能力，為日后的品管圈活動打下了堅實的基礎。

3.2 靶向藥物培訓與配置儲存標準化的建立 通過此次品管圈活動，制定了靶向藥物護理人員的培訓項目和內容，護士長根據護士能級每年制訂培訓計劃，每季度組織1次以PPT或文本形式的培訓，培訓后根據培訓計劃組織考試及操作訓練。護士長不定期對曲妥珠單抗知識進行抽查，并根據抽查結果進行績效考核，科室將此作為標準化常態執行。同時規范了護士靶向藥物操作流程，由護士準確計算出藥物的使用量與有效期（靶向藥物有效期為28 d）。護士嚴格按照操作流程進行靶向藥物的配置，配置完成后，用圓珠筆將用量、剩余量、有效期書寫在專用靶向藥物標簽上，貼于藥盒正上方，將其放于靶向藥物專用儲存層內，冰箱2～8℃加鎖保存。

3.3 規范了科室的靶向藥物管理 由于靶向藥物價格昂貴，患者將藥物交予科室，科室管理的優劣直接關系到患者的權益。通過此次品管圈活動的開展，本院乳腺腫瘤中心制定了靶向藥物的護理培訓制度，規范了靶向藥物的交接、書寫與配置操作流程，改進了靶向藥物儲存容器，同時加大了患者宣教力度。通過這些措施的落實，科室靶向藥物管理體系得以提升。

3.4 提高了醫生和患者對護士工作的滿意度 通過品管圈活動的開展，責任護士在醫生和患者之間充當著堅實的橋梁基礎，責任護士在認真掌握患者病情的基礎上，提醒主管醫生按時開具輸注醫囑，辦公室護士認真審核醫囑的正確性，提高了工作效率。醫生對護理工作的滿意度明顯提高。而對于患者，掌握了靶向藥物知識，縮短了等待醫囑的時間，從而減少了患者住院時間，護士全程化、專業化的優質服務得到了患者的認可，促進了護患關系的和諧發展。

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