品管圈活動(dòng)在神經(jīng)外科氣管切開患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

許云云，譚麗萍，張 莉，張 娜，黃 慧，王 靜（.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州500；.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州5006；.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州5004）

重型顱腦損傷、腦出血、腦梗死等是神經(jīng)外科常見疾病，部分患者因多種原因所致呼吸功能受損，可出現(xiàn)血氧飽和度下降、不能自主呼吸、窒息等癥狀。氣管切開技術(shù)可改善該類患者的呼吸情況，穩(wěn)定病情。但除手術(shù)本身的并發(fā)癥外，術(shù)后患者呼吸道與外界空氣的接觸，增加了肺部感染率，給臨床診治增加了難度，對(duì)氣管切開患者的護(hù)理也是神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要課題。臨床上患者病情、臥床時(shí)間、肺部感染等因素均可影響氣管切開患者的拔管時(shí)間。患者氣管切開時(shí)間的延長[1]，增加了臨床治療的難度，加重了患者的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的康復(fù)效果，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。基于此，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年3月開始將品管圈應(yīng)用于神經(jīng)外科氣管切開患者的康復(fù)護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2016年3月至2017年5月收治的48例神經(jīng)外科氣管切開患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲，已行氣管切開術(shù)，神志清楚，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，伴有肢體活動(dòng)功能障礙，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有氣管切開史、意識(shí)不清影響溝通及合并其他嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將48例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療、基礎(chǔ)護(hù)理、氣管切開護(hù)理、康復(fù)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理包括床邊主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)、體位及機(jī)械排痰、吞咽及呼吸功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力[2]（ADL）訓(xùn)練及物理因子治療等。干預(yù)組患者在采取對(duì)照組護(hù)理模式的基礎(chǔ)上開展品管圈活動(dòng)，具體內(nèi)容如下：（1）確定品管圈成員，由神經(jīng)外科1名主管護(hù)師、2名護(hù)師、3名護(hù)士、1名醫(yī)生和1名康復(fù)治療師共8人組成。（2）全體圈成員采取頭腦風(fēng)暴法，分別列出針對(duì)氣管切開患者日常護(hù)理中待解決的問題，結(jié)合問題的迫切程度、可行性及醫(yī)療行政政策確定活動(dòng)主題，即如何提高神經(jīng)外科氣管切開患者的ADL，提高氣管套管拔除率，降低感染率、縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用，探討以上問題的解決辦法。常見原因包括：（1）臨床醫(yī)療活動(dòng)的重點(diǎn)在于解決患者的臨床問題，如生存率、并發(fā)癥等情況，而忽視了康復(fù)治療對(duì)于患者近期及遠(yuǎn)期的積極作用。（2）護(hù)士相對(duì)缺乏專業(yè)的康復(fù)知識(shí)與技能，不能制訂與實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。（3）患者或家屬由于疾病客觀及主觀的原因，使康復(fù)治療的依從性低下，主觀能動(dòng)性差，導(dǎo)致康復(fù)效果一般。依據(jù)分析的問題，圈成員輔助醫(yī)生和康復(fù)治療師制訂醫(yī)療和康復(fù)方案，治療師教會(huì)責(zé)任護(hù)士臨床康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和要點(diǎn)，由床位護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行和監(jiān)督，及時(shí)評(píng)價(jià)，根據(jù)治療過程中出現(xiàn)的問題和患者反饋，持續(xù)改進(jìn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組氣管切開留置套管患者的臨床肺部感染評(píng)分[3]（CPIS）、氣管套管拔除率、ADL評(píng)分，以及住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后CPIS比較 兩組患者治療后CPIS均低于治療前，且干預(yù)組較對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后CPIS比較（x±s，分）

2.2 兩組患者氣管套管拔除率及ADL評(píng)分比較 治療后，干預(yù)組患者氣管套管拔除率及ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者氣管套管拔除率及ADL評(píng)分比較

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 干預(yù)組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別干預(yù)組對(duì)照組24 24 n t P住院費(fèi)用（萬元）7.52±0.83 8.48±1.92 2.25 0.03--住院時(shí)間（d）16.83±4.37 21.63±5.89 3.20 0.00

3 討 論

隨著早期康復(fù)和重癥康復(fù)概念在臨床的推廣應(yīng)用，康復(fù)護(hù)理技術(shù)在神經(jīng)外科病房中的作用也越來越重要。有研究表明，早期康復(fù)護(hù)理可改善患者呼吸功能、縮短住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量[4]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，在神經(jīng)外科重癥疾病發(fā)生的2～5 d內(nèi)，只要血氧飽和度水平及血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定，即可介入康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容包括肢體的擺放、主動(dòng)被動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、物理因子治療，以及針對(duì)性更強(qiáng)的心肺康復(fù)內(nèi)容[5]。有研究顯示，大腦具有可塑性，康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞形成新的突觸，通過多次及時(shí)康復(fù)訓(xùn)練，可提高損傷半暗區(qū)活性，使突觸形成新的神經(jīng)環(huán)路連接，最終實(shí)現(xiàn)新的神經(jīng)功能組合[6]。康復(fù)護(hù)理秉承神經(jīng)重組的康復(fù)理念，通過早期適量的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，增強(qiáng)患者ADL，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，提高肢體活動(dòng)能力。有研究顯示，康復(fù)護(hù)理可以改善氣管切開患者肺部感染癥狀，其機(jī)制如下：呼吸功能訓(xùn)練通過增加呼吸肌的肌力，改善膈肌活動(dòng)范圍，進(jìn)而加強(qiáng)呼吸功能，防治肺部感染；體位及機(jī)械排痰有助于清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；床邊主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)和物理因子治療可促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，增加血液循環(huán)，改善心肺功能[7]。同時(shí)，孫燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護(hù)理可以有效降低住院費(fèi)用的“藥占比”，改善住院費(fèi)用的生成結(jié)構(gòu)，可以充分發(fā)揮住院康復(fù)治療優(yōu)勢與特色。

近年來，隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理解的深入，傳統(tǒng)護(hù)理模式在面對(duì)臨床護(hù)理工作的需求時(shí)存在局限性，因此，需要從護(hù)理模式上提高醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性及護(hù)理效率。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過互相啟發(fā)、全體合作，按照一定的程序和規(guī)范進(jìn)行的活動(dòng)，最終達(dá)到目的或促使結(jié)果優(yōu)化[9]。不同于之前的自上而下的護(hù)理管理模式，品管圈是自下而上的，通過對(duì)患者身心情況及社會(huì)狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有護(hù)理上的缺陷與不足，提出臨床護(hù)理問題，從醫(yī)療及社會(huì)層面全面分析問題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通及醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部的意見交換，制訂整改措施，嚴(yán)格執(zhí)行，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。在此過程中，團(tuán)隊(duì)工作人員積極踴躍參與，最大限度地收集了所有醫(yī)護(hù)人員臨床護(hù)理辦法，避免了因個(gè)人意見的局限導(dǎo)致的不足。正因?yàn)槠饭苋Φ目茖W(xué)性及挑戰(zhàn)性，團(tuán)隊(duì)可以不斷地積累、總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作信心，改善護(hù)理質(zhì)量和提高工作效率，是臨床護(hù)理的重要組成部分。

在神經(jīng)外科日常醫(yī)療活動(dòng)中，氣管切開患者對(duì)康復(fù)治療認(rèn)可度不足、依從性欠缺而導(dǎo)致主觀能動(dòng)性差不能接受和堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，且醫(yī)生更加關(guān)注患者的醫(yī)療問題而延誤了肢體功能恢復(fù)最佳時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)，開展品管圈活動(dòng)可以使腦血管意外患者康復(fù)鍛煉的依從性提高[10]。部分臨床護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中缺乏專業(yè)康復(fù)知識(shí)，參與患者康復(fù)訓(xùn)練的程度不夠。方少琴等[11]研究發(fā)現(xiàn)，品管圈干預(yù)能提高護(hù)理人員的安全意識(shí)及責(zé)任感，降低護(hù)士對(duì)偏癱患者良肢位擺放的不合格率，減輕患者痛苦，提高其護(hù)理滿意度，有助于恢復(fù)偏癱患者肢體功能及提高生存質(zhì)量。

本研究中CPIS評(píng)分綜合了肺部感染患者的臨床癥狀、影像特點(diǎn)和微生物培養(yǎng)等指標(biāo)，能反映患者的病情和預(yù)后[2]。氣管套管拔除率為神經(jīng)外科醫(yī)療護(hù)理評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。氣管套管的留置時(shí)間與患者的原發(fā)病情、臥床時(shí)間、肺部感染等情況相關(guān)，氣管切開與肺部感染相互作用，增加了拔管的難度，延誤了康復(fù)時(shí)機(jī)，增加了家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。氣管切開術(shù)后患者呼吸道痰液干燥結(jié)痂、氣管黏膜纖毛活動(dòng)受損，不能及時(shí)排出分泌物。同時(shí)，由于氣管直接暴露于外部，易將外源性污染物帶入，氣管切開為肺部感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素有環(huán)境因素和醫(yī)源性因素。通過品管圈護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部討論，與醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通后，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)肺功能鍛煉，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和接觸隔離制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、氣道濕化以加強(qiáng)氣道自凈作用，減少醫(yī)院內(nèi)感染可能[12]。臨床醫(yī)生開具出院醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者的臨床病情決定的，通過品管圈活動(dòng)促進(jìn)患者肺部感染情況的改善，氣管套管的計(jì)劃內(nèi)拔除及ADL的改善，均是病情好轉(zhuǎn)的積極因素，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，患者住院費(fèi)用的最大影響因素是住院時(shí)間[6]，所以，通過品管圈活動(dòng)，患者住院費(fèi)用也較對(duì)照組有明顯下降。本研究結(jié)果顯示，通過康復(fù)護(hù)理輔以品管圈活動(dòng)，干預(yù)組患者氣管套管拔除率明顯提高，且評(píng)價(jià)肺部感染情況的CPIS評(píng)分下降，ADL改善，住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)合品管圈活動(dòng)在神經(jīng)外科氣管切開患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員參與康復(fù)治療的積極性，從醫(yī)療的維度可以提高氣管套管拔除率，改善肺部感染情況，從康復(fù)的維度可以提高患者的肢體功能及生存質(zhì)量，從社會(huì)的維度可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用。

綜上所述，通過將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于神經(jīng)外科氣管切開患者康復(fù)護(hù)理中，提高了病區(qū)護(hù)理管理和醫(yī)療質(zhì)量，是常規(guī)護(hù)理模式的重要補(bǔ)充，值得推廣應(yīng)用。

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