帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端缺損

劉鳴江，陳亞軍（南華大學附屬南華醫院手外科，湖南衡陽421000）

在手部開放性損傷中，指端缺損最為常見，主要為甲床根部以遠及指腹、甲床、指骨的損傷，指骨外露。指端損傷的治療需要盡量保留手指長度，恢復指端感覺、外觀及活動功能和耐磨程度，目前，在治療指端缺損治療方案中選擇各種皮瓣居多[1]。臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣進行修復，但腹部皮瓣較厚，影響美觀，同時需要長期制動；而游離皮瓣需要吻合血管，操作不當易發生血管危象，導致皮瓣壞死，影響手術治療效果。本院手外科收治的指端缺損患者采用帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端缺損，恢復效果好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年6月本科收治的指端缺損患者40例（40指），臨床主要表現為指端皮膚缺損、甲床部分缺損、指骨部分缺損或指骨外露等癥狀。其中男26例，女14例；年齡22～56歲，平均（35.8±5.2）歲；損傷部位：拇指5指，食指3指，中指22指，環指10指。損傷來源：擠壓傷9例，切割傷15例，電鋸傷16例。損傷類型：斜形缺損13例，橫斷缺損27例，缺損面積介于1.2～2.1 cm2，有骨外露。所有患者均在受傷后8 h內來本院手外科診治，損傷患指不能直接縫合，缺乏斷指再植條件，但又要求盡可能保留傷指長度。按患者要求考慮安全、經濟、減少創傷、術后預后等，本科均采用帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，采用指根部神經阻滯麻醉，患肢外展，使用大量過氧化氫、生理鹽水、氯己定反復沖洗創面，常規消毒，指根部予以皮片結扎再止血，修剪除污染和壞死皮膚及組織，清創完畢。應用過氧化氫、生理鹽水、氯己定反復沖洗創面，使用咬骨鉗咬平指骨，并用骨挫挫平指骨末端，根據創面大小設計帶血管神經束指腹“V-Y”皮瓣，自手指側方中點遠側指橫紋處向甲溝側緣做背側切線，皮膚遠端寬度與手指殘端側面同寬，做“V”形切線，在缺損指端側方形成一個“V”形皮瓣；將皮瓣背側沿指骨骨膜和指屈肌腱淺層向近端游離至遠側指間關節（PIP）平面，指動脈及神經包含在皮瓣內，兩側均需同樣處理使“V”形切線形成“Y”形縫合，在兩側指神經、動脈縫合時張力不宜過大，以免影響皮瓣血運，縫合皮瓣及供區，觀察血運，在血運良好情況下，對傷口進行常規包扎。術后常規使用抗生素48 h，15 d后傷口拆線，并積極進行患指功能鍛煉。

術后保持傷口敷料干潔，注意患肢體位，防止皮瓣受壓，局部溫度適宜，指導患者早期進行指關節鍛煉，并密切觀察皮瓣遠端血運、指體腫脹程度，有異常情況及時處理。

1.2.2 觀察指標 觀察修復后指端的外形、感覺、皮瓣耐寒及耐磨程度和關節活動范圍；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]評定手術療效。術后隨訪6～20個月。

2 結 果

2.1 手術效果 40例患者皮瓣成活率為100%，療效滿意。40例患者經手術后，優35例，良4例，可l例，優良率達97.5%。無術后血循環危象和感染，未出現壞死及水泡，畸形發生率（5%）明顯降低，隨訪6～20個月。

典型病例：女，34歲，因“機器砸傷致左手拇指疼痛、流血 5 h”入院（圖 1）。

2.2 術后術指功能恢復情況

2.2.1 指端外形 40指創面覆蓋充分，皮瓣血運好，術后患指外觀良好，患者滿意。不管是選擇島狀筋膜皮瓣、骨間背皮瓣、靜脈皮瓣修復，修復指端缺損的外觀均欠佳，所以，作者采用雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端缺損，皮瓣與受區周圍的皮膚膚色、質地相同。

圖1 典型病例的皮瓣修復指端缺損情況

2.2.2 感覺 40指皮瓣感覺接近正常，兩點分辨覺均在正常范圍。皮瓣修復指端術后造成功能障礙，感覺恢復欠佳是主要原因之一。本組采用帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣設計為大部分指腹推進，攜帶指神經束，不會破壞皮膚的感覺神經末梢，能夠完整保留指腹皮膚的感覺。術后給予相應的感覺訓練，后期指腹感覺恢復良好。

2.2.3 耐寒及耐磨程度 90%以上皮瓣能耐寒冷，冬天皮溫接近正常。

2.2.4 關節活動范圍 皮瓣推進后近側指間關節（DIP）和PIP有不同程度屈曲。術后結合功能鍛煉及外固定支具牽引，術后1個月40指關節活動基本正常，2指 DIP屈曲 10°，1指 PIP屈曲20°。

3 討 論

臨床上指端缺損比較常見，修復方法多種多樣[3-4]，通常修復指端缺損多通過指體殘修、島狀筋膜皮瓣、骨間背皮瓣、靜脈皮瓣修復，以上術式可能出現指體短縮、指端臃腫、創傷大、感覺形態差、感染風險大，甚至一些患者需要截指，存在不同的缺陷。作者采用帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損，可以在一定程度上彌補以上修復方式的不足，在臨床上取得了較好的療效[5-8]。

3.1 皮瓣的選擇 對于指端（甲床、指骨、指腹皮膚軟組織）缺損的患者，結合患指受傷平面、患者的要求、甲床的缺損程度等綜合考慮，以選擇適合的皮瓣修復。本組病例大部分為甲床部分存在且指骨外露，指端缺損長度小于2 cm或有保留手指長度要求的患者。選用帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端缺損，由于該皮瓣攜帶指神經血管束，充分的松解增大了推進的范圍[9-11]。

3.2 本術式中皮瓣的優點 （1）帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復充分利用了創面周圍皮膚的松弛度，皮瓣推進范圍可達1.5～2.2 cm2，對于缺損長度小于2.0 cm的患指均可滿意覆蓋。（2）皮瓣攜帶雙側指動脈、指神經，從而保存皮瓣安全可靠、皮瓣感覺良好、耐磨。（3）手術操作簡單、創傷小，取材方便，創傷小，且無需斷蒂、吻合神經，雙側推進后的供區直接縫合無須植皮，無須二次手術，術后外形療效滿意。（4）術后感覺、關節屈伸功能接近正常。

3.3 指端缺損修復的手術時機 指端缺損如不能及時、有效地進行修復，常可導致傷口感染、骨壞死、骨髓炎、截指等可能，嚴重影響手功能及外觀，甚至造成殘疾。所以，選擇適當的手術時機顯得尤其重要。作者認為，創傷早期組織解剖關系較清楚，有利于最大限度地恢復手指功能，并且可以減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發手指畸形。

3.4 局限之處 V-Y皮瓣修復畢竟推進的幅度有限，對于指端缺損面積大于2.0 cm2的患者，尤其對于拇指及食指末端大斜面缺損的情況，需選用其他方法修復。

3.5 注意事項 （1）術中清創時盡量將指骨末端與甲床遠端處于同一水平面或低于甲床遠端，避免后期出現勾甲畸形。（2）“V”形切口的角度應盡可能大，避免皮瓣尖端缺血壞死。（3）術中根據創面情況，切口盡量避免越過遠指橫紋，防止指屈肌腱粘連或切口瘢痕攣縮，影響指體活動。（4）術中為了保證皮瓣安全性及術后感覺恢復，手術時注意保護神經血管束的連續性是關鍵。（5）皮瓣縫合時不宜過密、過深，如縫合時張力很大，必要時去除部分外露骨質以利于縫合。（6）如是末端橫行缺損，指甲或甲床缺損較多，可同時行甲床擴大術，糾正指甲過小引起的功能障礙及美觀。（7）術后注意皮瓣血運變化，必要時可拆除部分縫線。

綜上所述，帶雙側血管神經束V-Y推進皮瓣修復指端缺損是一種簡單、安全、有效的手術方式，值得在臨床進一步推廣應用。

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