風險管理小組在先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管護理中的應(yīng)用

陳丹艷

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建福州350005）

頸內(nèi)靜脈穿刺留置深靜脈導(dǎo)管能夠開展靜脈壓檢測，對患者進行心功能評估與容量評估，同時能夠滿足營養(yǎng)支持、快速輸血、輸液等需要[1]。頸內(nèi)深靜脈置管是先天性心臟病手術(shù)常見介入性治療措施，但是在置管期間，會出現(xiàn)如留置針脫落、敷料過敏、管道堵塞、穿刺點感染等護理隱患，給患者生命安全帶來極大隱患[2]。本次研究就針對先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管患者中的觀察組患者成立了風險管理小組，對護理過程進行風險管理，取得一定研究結(jié)果，現(xiàn)報道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月～2018年6月收治的先天性心臟病患者62例為本次研究對象，患者均于術(shù)前開展雙腔頸內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)，按隨機數(shù)字表分為對照組與觀察組，每組各31例。對照組：男性17例，女性 14例；年齡 1月～15歲，平均（2.6±0.6）歲。觀察組：男性16例，女性15例；年齡1月～16歲，平均（2.4±0.5）歲。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學分析無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分組對比具有價值。納入標準：①患者確診為先天性心臟病，準備擇期手術(shù)；②未合并嚴重聽、視力功能障礙，無嚴重精神疾病；③自愿參與本次研究。排除標準：①因血管畸形導(dǎo)致穿刺失敗患者；②意識障礙或精神障礙患者；③中途簽字確認退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組開展常規(guī)置管護理，包括監(jiān)測患者生命體征、監(jiān)測病情、監(jiān)測留置導(dǎo)管等。在護理過程中密切觀察患者穿刺部位情況，查看固定是否牢靠，是否出現(xiàn)滲液等，一旦發(fā)生如脫管、過敏、導(dǎo)管堵塞、血腫、感染等情況應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進行處理。

1.2.2 觀察組 觀察組設(shè)立風險管理小組進行護理風險管理[3]。（1）成立風險管理小組。風險管理小組由護士長為主導(dǎo)，護士長帶領(lǐng)小組成員對以往臨床出現(xiàn)過的護理風險事件進行回顧性分析，對其誘因進行分析與總結(jié)，根據(jù)總結(jié)經(jīng)驗與患者實際情況制定出相關(guān)預(yù)防性措施。（2）風險管理措施培訓。護士長根據(jù)科室內(nèi)護理人員業(yè)務(wù)操作技能熟練度及知識掌握程度制定相關(guān)培訓措施，將風險管理措施制定成講義、視頻，定期開展專題性講座，將常規(guī)護理風險進行講解，講解過程中可以進行舉例說明，并進行集中討論與分析，從而提升護理人員相關(guān)護理技能。（3）對患者及家屬進行健康教育。患者入院后開展具有針對性的健康教育，增強患者及家屬的自我護理能力，并對相關(guān)注意事項進行講解，讓患者及家屬在護理人員空缺的情況下能夠主動避免風險。此外，針對小兒患者應(yīng)該增強患兒家長的自我護理管理能力，并根據(jù)相關(guān)治療期間注意事項進行風險管控，如定時檢查患兒臥姿，指導(dǎo)患兒家屬患兒的正確臥姿，防止四肢受壓迫，檢查患兒床位固定情況，降低高度，防止意外墜床事件等。（4）定期總結(jié)討論。定期召集科室護理人員召開總結(jié)會議，將護理過程中遇到的問題進行提出并進行科室討論，討論后護士長根據(jù)實際情況進行安排改善措施，并對改善措施落實情況進行督查，保證措施落到實處。針對護理過程中發(fā)生的護理差錯，應(yīng)立即找到責任護士，探究其誘因，并進行糾正，同時進行小組內(nèi)通報（通報只針對發(fā)生事件，不懲罰個人），起到預(yù)防作用。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察指標：觀察記錄于護理過程中患者發(fā)生的并發(fā)癥事件，患者對護理服務(wù)的滿意程度。評價標準：并發(fā)癥發(fā)生則記錄，計算其發(fā)生率；患者對護理服務(wù)滿意程度采用我院自制《護理服務(wù)滿意程度調(diào)查表》進行調(diào)查，內(nèi)容主要包括：基礎(chǔ)護理、護理時效性、護理是否發(fā)生差錯、風險發(fā)生時處理滿意程度、自身主觀感受等內(nèi)容，總分100分，80～100分為十分滿意，60～79分為滿意，＜60分為不滿意，護理滿意度=（十分滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。問卷量表 Cronbach＇s α 系數(shù)為 0.886，Cuttman 折半系數(shù)為0.888，具有良好信效度。問卷采用一對一調(diào)查方式進行調(diào)查，針對患兒或患者無法獨立完成的情況，對其家長或讓家屬代為完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗，結(jié)果以P＜0.05認為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥事件情況

對照組合計出現(xiàn)8例并發(fā)癥，發(fā)生率25.81%，觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率6.45%，組間數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護理滿意度比較

對照組護理滿意度為70.97%，觀察組為93.55%，組間數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況[n(%)]

表2 兩組護理滿意度情況[n(%)]

3 討論

頸內(nèi)深靜脈置管為先天性心臟病手術(shù)的重要治療保障，但是因置管部位特殊，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，會影響置管的安全性，甚至影響患者的生命安全。本次研究過程中通過整理研究資料發(fā)現(xiàn)脫管、敷料過敏、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位感染、頸部血腫為置管后常見并發(fā)癥，下面就對其誘因及措施進行分析。

3.1 脫 管

脫管影響因素較多，但直接原因為置管周圍粘貼透明敷料，透氣性較差，加之患處汗液無法及時排除，導(dǎo)致敷料失去黏性。患者術(shù)后意識狀態(tài)較差，身體應(yīng)激反應(yīng)可能引發(fā)身體躁動，身體疼痛可能引發(fā)患者哭鬧，從而導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。處理措施：縫合時應(yīng)打雙結(jié)進行固定，在更換敷料時應(yīng)動作輕柔；在距離穿刺點5cm左右應(yīng)該再用膠布進行固定[4]。患者意識不清時，可對患者進行適當約束管理。針對已脫出的導(dǎo)管，嚴禁重新插入，防止感染。

3.2 敷料過敏

本次研究中觀察組發(fā)生1例敷料過敏事件，患者所用薄膜為監(jiān)護室轉(zhuǎn)出時帶入，為手術(shù)醫(yī)用膜，此醫(yī)用膜面積較大，固定范圍廣，比較牢固，但透氣性較差，患者容易過敏。處理措施：患處應(yīng)先用生理鹽水進行擦洗，擦洗完畢后用棉球吸干，吸干后更換敷貼。更換敷貼后應(yīng)在敷貼上注明更換時間，24～48h再次更換敷貼。

3.3 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞的直接原因為機械性阻塞與血栓堵塞，機械性堵塞主要原因為導(dǎo)管扭曲，血栓堵塞影響因素較多如導(dǎo)管材料、置管技術(shù)、導(dǎo)管使用時間、封管不到位等[5]。處理措施：排查導(dǎo)管是否扭曲，排除機械性堵塞因素。針對血栓堵塞應(yīng)扭下肝素帽，用1mL注射器，將其乳頭部位接于留置針外接口，緩慢回抽，可見血凝塊后，用含有生理鹽水5mL的注射器繼續(xù)抽吸，抽吸出血凝塊后，用生理鹽水沖洗管道，確保管道清潔后再進行其他操作。

3.4 穿刺部位感染

穿刺部位感染影響因素較多，大致總結(jié)為：患者機體抵抗能力較低、導(dǎo)管留置時間較長、抗生素不合理應(yīng)用、無菌操作不嚴格等[6]。處理措施：嚴格無菌操作，按時更換敷料，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動、污染等情況時應(yīng)及時更換，更換前應(yīng)采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡低于2個月嬰兒不建議使用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液與75%酒精進行消毒，消毒范圍應(yīng)超出敷料邊緣1～2cm為宜。發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫、膿液滲出，應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進行處理。本次研究中觀察組出現(xiàn)1例穿刺部位感染，為穿刺部位瘙癢，患者徒手抓撓，指甲刺破敷貼致使感染。

3.5 頸部血腫

頸部血腫主要誘因為穿刺不當引發(fā)，如穿刺角度過高或過低，進針深度過深等。處理措施：穿刺針與穿刺皮膚冠狀面角度應(yīng)在30°～45°，穿刺進針2～3cm可見回血，回血后再置入導(dǎo)絲與導(dǎo)管[7]。操作過程應(yīng)輕柔，不可硬性操作。在發(fā)生血腫后應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進行針對性處理，處理后要做好置管護理，預(yù)防感染，并加強對患者及家屬的心理引導(dǎo)。

本次研究中并發(fā)癥發(fā)生類型大部分與當前臨床報道相符，但沒有出現(xiàn)如拔管致心臟驟停并發(fā)癥發(fā)生，考慮有以下原因：拔管操作由高年資主治醫(yī)師操作，操作技能熟練，護理人員具有豐富護理經(jīng)驗。本次研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明在先天性心臟病術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管護理中應(yīng)用風險管理小組能夠降低因為護理或管理方面不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。且觀察組護理服務(wù)滿意度也明顯優(yōu)于對照組，說明風險管理能夠顯著提升患者對護理服務(wù)的滿意程度，臨床應(yīng)用與推廣價值較大。