顱底3D CT重建測量卵圓孔在三叉神經射頻熱凝術中的作用

程 敏,王 涵,李朝輝,趙興利,田 宇,郭志鋼*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 放射線科，吉林 長春130033;2.長春中醫藥大學附屬醫院 檢驗科，吉林 長春130021;3.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033)

三叉神經痛(Trigeminal Neuralgia，TN)是常見的面部疼痛疾病，其年發病率約為12.6/100 000[1]。TN的治療方法很多，經皮射頻熱凝術因風險低，疼痛緩解率高而廣泛應用于臨床[2]，主要包括術中影像引導下的徒手經皮穿刺熱凝術，神經導航或立體定向引導下的經皮穿刺熱凝術，前者手術簡單快捷，后者復雜精確。在個體化治療上，如何選擇適合的手術方式，尚無明確研究。本文通過術前對穿刺靶點即卵圓孔的測量，分析測量結果與相應穿刺手術的難度關系，建立手術方式選擇的依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2012年5月至2016年3月吉林大學中日聯誼醫院神經外科31例采取射頻熱凝治療的原發三叉神經痛病例，其中男性13例，女性18例。平均年齡64歲 (52歲-78歲)。V1支疼痛2例，V2支疼痛10例，V3支疼痛6例，涉及多支疼痛的13例。入院前接受過開顱手術治療的2例，接受過伽馬刀治療的1例，接受過藥物及其他保守治療方法的28例。

1.2 方法

1.2.13D CT薄掃重建 本組病例術前均行顱底3D CT薄掃，將薄層CT掃描(0.625 mm)數據導入Vitrea fX工作站軟件，調整至穿刺角度，用于測量FO的實際使用數據；選取穿刺角度FO內擬穿刺點并標記，于相應的軸位CT圖像選取含標記點圖層(圖1)用于測量FO解剖數據。

圖1 A:穿刺角度測量FO實際使用數據；B:軸位CT圖像測量FO解剖數據。

1.2.2卵圓孔的測量及面積 本組病例的卵圓孔測量分兩部分，穿刺角度3D CT重建圖像用于測量卵圓孔的穿刺角度數據即實際使用數據，包括FO穿刺角度的最大橫徑(A1)、最大縱徑(B1)，穿刺角度FO面積(S1=πA1B1/4 mm2)。相應軸位CT圖像用于測量卵圓孔的解剖數據，包括卵圓孔的最大橫徑(A2)、最大縱徑(B2)、解剖面積(S2=πA2B2/4 mm2)。

2 結果

2.1 測量數據

穿刺角度3D CT重建圖像測得的結果：卵圓孔最大橫徑數值范圍為10.2 mm-3.7 mm，平均值為6.5 mm；最大縱徑數值范圍為7.6 mm-1.3 mm，平均3.1 mm。

軸位CT圖像測得的結果：卵圓孔最大橫徑數值范圍為10.4 mm-3.5 mm，平均6.5 mm；最大縱徑數值范圍為8 mm-1.6 mm，平均3.5 mm。

統計分析顯示：兩種方法測得的卵圓孔最大橫徑數值比較，無顯著性差異(P>0.05)；兩種方法測得的卵圓孔最大縱徑數值比較，有顯著差異(P<0.001)(表2 )，且穿刺角度測量的卵圓孔最大縱徑數值小于軸位CT圖像上測得的數值。

表2 兩種方法測量的卵圓孔數據及統計學分析

2.2 測量結果與手術難度

本組FO最大橫徑>6.0 mm有13例，整體手術穿刺次數范圍為1-2次，平均穿刺次數為1.3次；FO最大橫徑<6.0 mm有18例，整體手術穿刺次數范圍為1-5次，平均穿刺次數為2.6次(表4)。結果表明FO最大橫徑<6.0 mm者的手術穿刺次數與FO最大橫徑>6.0 mm者的手術穿刺次數不同(P<0.001)，且FO最大橫徑<6.0 mm者穿刺次數高于FO最大橫徑>6.0 mm者。

本組FO最大縱徑>3.2 mm者有11例，整體手術穿刺次數為1-3次，平均穿刺次數為1.5次；FO最大縱徑<3.2 mm者有20例，整體手術穿刺次數為1-5次，平均穿刺次數為2.4次(表4)。結果表明FO最大縱徑<3.2 mm者的手術穿刺次數與FO最大縱徑>3.2 mm者的手術穿刺次數不同(P<0.05)，且FO最大縱徑<3.2 mm者的手術穿刺次高于FO最大縱徑>3.2 mm者。

根據橢圓形面積計算公式S =π×A×B/4(A、B分別為FO的最大橫徑與最大縱徑)，將卵圓孔的橫、縱徑界值代入公式即S=π×6.0 mm×3.2 mm/4=15.0 mm2，即當卵圓孔面積<15.0 mm2時穿刺難度增加。本組病例中有16例解剖面積<15.0 mm2，手術穿刺次數明顯增多，手術難度增大。

表4 卵圓孔數據與手術難度比較

3 討論

經皮穿刺卵圓孔治療原發三叉神經痛由來已久，由 H?rtel于1914年首次提出[3]是一項安全、有效的手術方式。由White JC和Sweet WH[4]于1969年提出的射頻熱凝術進一步提高了經皮穿刺手術的療效。經皮穿刺射頻熱凝術(PRFT)因其成功率高、療效確切、安全可靠等優勢，獲得廣泛認可[5]。隨著術中影像技術以及立體定向、神經導航系統的使用，PRFT手術的成功率及手術效率逐漸提高，但術中影像技術與術中導航技術互有優勢，前者簡單效率，后者精確安全，適用于不同病例。通過術前對穿刺靶點即卵圓孔的研究，可以指導手術方式的選擇。

經皮穿刺射頻熱凝術(PRFT)治療三叉神經痛的關鍵在于成功穿刺卵圓孔，但卵圓孔存在個體差異，卵圓孔的數據與手術難度關系密切。通過對本組病例的卵圓孔數據與手術穿刺次數對比研究，發現當卵圓孔最大橫徑<6.0 mm或最大縱徑<3.2 mm時手術穿刺次數明顯增加，提示擬采取經皮穿刺卵圓孔治療的病人，當術前3D CT檢查發現卵圓孔最大橫徑<6.0 mm或最大縱徑<3.2 mm時，采取神經導航或立體定向的輔助方式更為安全，穿刺成功率更高；反之，則采取術中影像輔助的方式更為簡單、效率。

對擬采取經皮穿刺手術治療的原發三叉神經痛病例，術前3D CT重建圖像檢查還可以預判手術難度。應用術前全顱3D CT重建圖像可以對卵圓孔的解剖三維數據進行測量，應用圖像處理工作站可以測量不同角度下卵圓孔的三維數據，根據本組病例的測量結果，卵圓孔的解剖數據與穿刺角度數據是不完全相同的，穿刺角度的卵圓孔最大縱徑數值小于其解剖數值。本組病例測量結果顯示解剖數據正常的卵圓孔于穿刺角度測量時變為小卵圓孔，手術穿刺次數確實增加，因此我們認為穿刺角度測量的卵圓孔數據更具指導意義，手術操作中，以穿刺角度3D CT重建圖像測得數據進行分析，尤其是以卵圓孔縱徑數值進行分析，有利于客觀預判手術難度。

[1] Koopman JS,Dieleman JP,Huygen FL,et al.Incidence of facial pain in the general population[J].Pain,2009,147(1):122.

[2]Lopez BC,Hamlyn PJ,Zakrzewska JM.Systemic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia[J].Neurosurgery，2004，54:973.

[3]H?rtel F．Uber die intracranielle injektionsbehandlung der trigeminusneuralgie[J].Med Klin,1914:10:582.

[4]White JC,Sweet WH.Pain and the Neurosurgeon[M].Springfield:Charles C.Thomas,1969：pp594-621.

[5]Zakrzewska JM,Jassim S,Blum JS.A prospective,longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion[J].Pain 1999,79:51.