青少年血管周細(xì)胞瘤術(shù)后脊柱反復(fù)后突1例報(bào)告

張瀚雷，李 野，宋顯吉，李 健，劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

脊椎交界性后突包括近端交界性后突及遠(yuǎn)端交界性后突，是脊柱矯形內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，伴有背部疼痛、不平衡、畸形外觀，加速相鄰階段退變等癥狀，我院收治一例青少年血管周細(xì)胞瘤術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)后突畸形1例，術(shù)后兩年內(nèi)先后出現(xiàn)遠(yuǎn)端交界性后突及近端交界性后突。報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，9歲，因腰背部疼痛不適2個(gè)月入院。入院后經(jīng)MRI檢查確認(rèn)，椎管內(nèi)占位性病變。查體：體重78 kg，身高160 cm，四肢主要肌群肌力正常，肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征(+)。胸腰段MR增強(qiáng)(圖1、2)示胸10、11水平椎管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高信號(hào)、邊界清晰，局部脊髓受壓。于全麻下行胸椎后路腫物切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)“血管周細(xì)胞瘤”。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸腰椎X線：胸椎序列不整，胸10、12內(nèi)可見金屬固定影，位置佳，胸12椎體向后移位。胸12椎體與腰1椎體Cobb角為25.3°(圖3).術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)明顯背部后突畸形，偶有背部疼痛癥狀，體重86 kg,身高168 cm，復(fù)查胸腰椎X線：胸椎序列不整，胸10、12內(nèi)可見金屬固定影，位置佳，胸12椎體向后移位，未達(dá)1/4椎體。胸12椎體與腰1椎體Cobb角為32.3°(圖4).

圖1、2 胸腰段MR增強(qiáng)

圖3Cobb角為25.3°圖4Cobb角為32.3°

結(jié)合查體及相關(guān)影像學(xué)檢查，給予臨床診斷：血管周細(xì)胞瘤術(shù)后、脊椎胸腰段后突畸形。會(huì)診后擬行手術(shù)治療，糾正畸形。患者取俯臥位，背部沿原切口向下延長正中切口，拆除原固定裝置連接桿，行腰1、2椎弓根螺釘固定，鑿出胸12全椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，充分減壓，于胸12腰1間隙內(nèi)置入合適大小的椎間融合器，加壓橫桿后，后凸角度趨于正常，鎖緊頂絲，透視見后突畸形基本矯正。術(shù)后正側(cè)位(圖5)

圖5 再次手術(shù)后正側(cè)位片(矯形術(shù)后正側(cè)位片)

再次術(shù)后半年復(fù)查X線，出現(xiàn)近端交界性后突(圖6)，但無臨床癥狀，給予觀察治療，現(xiàn)印象觀察中。

2 討論

該患者年齡較小，腫物切除術(shù)前體重78 kg,身高160 cm，處于生長發(fā)育期，腫物位于胸11水平，術(shù)中全椎板減壓，后方韌帶復(fù)合體破壞，脊柱應(yīng)力改。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)端交界性后突，定期復(fù)查，腫物切除術(shù)后14個(gè)月，體重達(dá)86 kg，身高168 cm。DJK角度達(dá)到32.3°，進(jìn)行手術(shù)治療，矯正畸形。

術(shù)后交界性后突包括近端交界性后突(proximal junctional kyphosis,PJK)和遠(yuǎn)端交界性后突(distal junctional kyphosis,DJK).PJK是指上融合椎以上兩個(gè)椎間隙的Cobb角，DJK是指下融合椎以下一個(gè)椎間隙的Cobb角[1]。測(cè)量PJK方法為上融合椎下終板到其上第二椎體上終板，測(cè)量DJK方法為下融合椎上終板到其下一個(gè)椎體的下終板[2，3]。Glattes[3]等認(rèn)為同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件即為術(shù)后交界性后突(1)術(shù)后交界區(qū)后突Cobb角度≥10°；(2)同術(shù)前同節(jié)段比較，交界區(qū)Cobb角至少增加10°。這一原則被大多數(shù)學(xué)者采納[3]。

DJK過大可導(dǎo)致腰背痛、不平衡、畸形外觀，以及增加機(jī)械應(yīng)力，加速相鄰階段退行性病變。目前公認(rèn)融合階段過段短會(huì)增加交界性后突發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)端交界性后突是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后的常見并發(fā)癥。回顧Lowe[4]等的報(bào)告，375例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，238例患者經(jīng)前方椎體固定，147例患者經(jīng)后路椎弓根螺釘固定，術(shù)后DJK發(fā)生率為9.9%。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，遠(yuǎn)端的固定在DJK發(fā)展中起著重要作用，術(shù)前胸腰段脊柱后凸畸形是術(shù)后 DJK發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本例患者為腫瘤切除術(shù)后患者，同樣發(fā)生遠(yuǎn)端交性后突畸形，Cobb角度進(jìn)行性加重，復(fù)合DJK條件，但患者術(shù)前不存在脊柱畸形，腫物切除后同樣發(fā)生后突畸形，考慮患者年齡較小，體重及身高發(fā)育過快，應(yīng)力增加，導(dǎo)致后突畸形，。延長遠(yuǎn)端的融合節(jié)段包括后突的部分是可避持久性的DJK[4]。患者腫物位于胸腰段，于腫物切除手術(shù)時(shí)，延長遠(yuǎn)端融合節(jié)段，雖可盡量避免DJK，但可能影響脊柱活動(dòng)度，對(duì)于處于生長發(fā)育期的患者，繼而影響脊柱的生長發(fā)育。可根據(jù)患者具體情況，如年齡、體重、腫物位置，制定手術(shù)固定節(jié)段。

PJK是一個(gè)逐漸進(jìn)展的變化，近年來PJF-近端交界性失敗的概念，包括影像學(xué)上后突，和后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞并伴有疼痛、神經(jīng)癥狀，以及社會(huì)功能障礙。根據(jù)Kim的報(bào)告，PJK小于20°并不會(huì)對(duì)相關(guān)健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，但可能會(huì)影響病人的自我形象[5]，本例患者遠(yuǎn)端交界性后突矯形術(shù)后，近端PJK角度為33.7°，通過查體等綜合考慮，并未對(duì)患者進(jìn)一步翻修，遠(yuǎn)端后突矯形后，后路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定導(dǎo)致兩端應(yīng)力增加，進(jìn)而影響相鄰階段的退變，而進(jìn)一步出現(xiàn)近端交界性后突。

綜上所述，交界性后突是休門式病及青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎疾病矯形術(shù)后常見的并發(fā)癥，但腫物切除后路內(nèi)固定術(shù)后同樣存在近端交界性后突及遠(yuǎn)端交界性后突，后路固定手術(shù)破壞后方肌肉及組織，切除腫物的同時(shí)破壞后方韌帶復(fù)合體，以及患者身高體重發(fā)展過快，隨著術(shù)后固定兩端的應(yīng)力改變，從而出現(xiàn)后突畸形。通過術(shù)中仔細(xì)的顯露，以及固定階段的選擇，后方復(fù)合體的保護(hù)，維持軀體平衡，避免內(nèi)固定失敗等措施，減少交界性后突的發(fā)生。

[1]劉學(xué)光，邱 勇.休門氏病矯形術(shù)后交界性后突的危險(xiǎn)因素及預(yù)防發(fā)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：338.

[2]Lowe TG,Lenke L,Betz R,et al.Distal junctiongal kyphosis of adolescent idiopathic thoracic curves following anterior or posterior instrumented fusion:incidence,risk factors,and prevention[J].Spine，2006,31(3):299.

[3]Glattes RC,Bridwell KH,Lenke KH,et al.Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity follow longinstrumented posterior spinal fusion:incidence,outcomes,and risk factor analysis[J].Spine,2005,30(14):1643.

[4]Thomas G,Lowe MD,et al.Distal Junctional Kyphosis of Adolescent Idiopathic Thoracic Curves Following Anterior orPosterior Instrumented Fusion ;Incidence,RiskFactors,and Prevention[J].Spine,2006,31(4):299.

[5]Hakans S,Yanik MD.Prevention of Proximal Junktional Kyphosis After Posterior Surgery of Scheuermann Kyphosis[J].J Spinal Disord Tech,2015,28(2):E101.

[6]Ha Y,Maruo K，Racine L,et al.Proximal junctiongal kyphosis and clinical outcomes in adult spinal deformity surgery with fusion from the thoracic spine to the sactum:a comparison of proximal and distal upper instrumented vertebrae[J].J Neuro Surg Spine,2013,19(3):360.

[7]Geck MJ,Macagno A,Ponte A,et al.The ponte procedure posterior only treatment of scheuemann’s kyphosis using segmental posterior shortening and pedicle screw instrumentation[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(8):586.

[8]邱 勇，夏才偉，王 斌,等.青少年特發(fā)性胸椎側(cè)凸選擇性融合術(shù)后的遠(yuǎn)端交界性后突[J]．中華骨科雜志，2009，29(2)：117.

[9]朱 峰，邱 勇,等.比較經(jīng)椎弓根與Smith-Peterson 截骨對(duì)退變性側(cè)后突畸形冠失狀面平衡重建的影響[J].中華骨科雜志，2014，34(4)：347.

[10]Kim HJ，Lenke LG,Shaffrey CI,et al.Proximal junctional kyphosis as a distinct form of adjacent segment pathology after spinal deformity surgery:a systematic review[J].Spine,2012,37(22 suppl):S144.