人工全髖關節(jié)置換術后巨大假瘤形成與假體翻修1例報告

王 彬,張 偉

(吉林大學第二醫(yī)院 骨科中心,吉林 長春130041)

人工全髖關節(jié)置換(total knee arthroplasty，簡稱THA)假體翻修由諸多因素引起，如感染、假體設置不良、骨吸收以及聚乙烯和金屬碎屑形成的炎性假瘤等，其中因炎性假瘤進行翻修的病例比較少見。炎性假瘤多見于金屬對金屬關節(jié)置換中，散見于金屬對聚乙烯假體[1-4]。而在金屬對聚乙烯假體中，由于巨大炎性假瘤接受翻修的病例更十分罕見。我院2013年5月對1例金屬對聚乙烯全髖關節(jié)置換術后因巨大假瘤形成導致假體松動和假體周圍骨折的病人進行了翻修手術。

1 臨床資料

患者男性，57歲，農民，22年前因右股骨頭壞死接受非骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術。5年前出現(xiàn)患髖疼痛，以后逐年加重。1周前無明顯誘因右大腿出現(xiàn)畸形，疼痛明顯，不能行走。進行X線和CT檢查，結果(圖1)：假體周圍可見大片骨溶解，髖臼側病損從髖臼頂部一直延續(xù)到坐骨支，假體上移；股骨距消失、股骨假體下沉，假體遠端股骨干發(fā)生病理性骨折。實驗室檢查：白細胞5.23/L，C反應蛋白19.5 mg/L，血沉20 mm/1小時。術中所見：人工假體完全松動，假體周圍可見大量灰黑色泥沙樣物質及壞死的結締組織(圖2)，髖臼及坐骨支骨質廣泛溶解，髖臼后壁缺損，聚乙烯內襯被磨穿，金屬外杯底部磨損明顯(圖3)；股骨距吸收，股骨髓腔增大、骨皮質變薄，假體遠端股骨干骨折。將炎性假瘤徹底刮除，根據(jù)骨缺損部位和大小，采用同種異體骨塊及骨粒分別進行髖臼、坐骨支及股骨側植骨并夯實。髖臼后壁及坐骨支采用結構性植骨，股骨距采用全層骨板植入重建。髖臼植骨后骨床采用金屬加強杯加固，然后置入骨水泥型臼杯(圖4)；股骨側采用長柄非骨水泥型假體，骨折處采用鋼纜鋼板固定(圖5)。術后送檢病理為金屬碎屑及炎性肉芽組織(圖6)。患者術后1年雙拐保護行走，術后2年正常行走，X線顯示人工關節(jié)假體位置及骨折愈合良好(圖7，8，9)。

圖1 術前X線及CT所見

圖2 假體周圍可見大量泥沙樣物質和壞死組織

圖3 聚乙烯內襯磨穿，金屬外杯底部磨損

圖4 加強杯內置入骨水泥型聚乙烯臼

圖5 股骨干骨折鋼纜鋼板固定與非骨水泥假體置入

圖6 鏡下可見金屬碎屑和炎性肉芽組織，×40

2 討論

人工全髖關節(jié)置換術后炎性假瘤形成并不多見，尤其巨大假瘤形成報道甚少。據(jù)一組Meta分析研究結果[1]，炎性假瘤在金屬對金屬關節(jié)置換中，發(fā)生率高達6.5%。目前，關于炎性假瘤的發(fā)生機理仍不十分清楚，但最可能與金屬碎屑有密切關系[5]。假瘤的形成可造成骨床溶解，導致假體松動，甚至病理性骨折。在金屬對聚乙烯假體中假瘤形成比較少見，尤其類似本例發(fā)生的巨大炎性假瘤更十分罕見。結合本例聚乙烯內襯和金屬外杯磨損特點，考慮巨大假瘤形成的原因，除與聚乙烯磨損顆粒有關外，主要與聚乙烯內襯被磨穿后金屬頭直接同金屬外杯相互摩擦產(chǎn)生的金屬碎屑有關，盡管磨損范圍不大。Campbell等研究證實[6]，炎性假瘤的形成同金屬高度磨損和機體對金屬高反應性具有相關性。而Matthies等研究表明[7]，炎性假瘤與增加的磨損或金屬離子水平無明顯相關性，認為機體對假體的敏感性更重要。總之，本例提示我們，人工全髖關節(jié)置換術后定期隨訪十分重要。通過X線和CT檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)并了解假瘤形成大小和侵襲范圍。為明確診斷，相應的實驗室檢查和病理活檢十分必要，因為有時很難與感染、腫瘤等疾病相鑒別。假瘤對假體一旦造成松動，翻修手術應盡早進行，這既能防止骨溶解進一步擴大和病理性骨折的發(fā)生，同時可以減少翻修手術的復雜性。

圖7 術后即刻X線所見

圖8 術后1年

圖9 術后2年

[1]Wiley KF,Kai Ding,Stoner JA,et al.Incidence of pseudotumor and acute lymphocytic vasculitis associated lesion(ALMAL) reactions in metal-on-metal hip articulations:a meta-analysis[J]．The Journal of Arthroplasty 2013;28;1238.

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[7]Matthies AK,Osmani H,Henckel J,et al.Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips[J]．Clin Orthop Relat Res,2012，470：1895.