胃淋巴上皮瘤樣癌1例

王 浩,王 鳳,佟偉華,王 權

(吉林大學白求恩第一醫院,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者，男性,65歲，因“進食后上腹不適3個月”入院。既往26年前因胃潰瘍出血行胃大部切除(畢二式吻合)，術后病理為：胃潰瘍伴急慢性炎癥活動。查體：上腹正中20 cm切口瘢痕，腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊。輔助檢查：血常規正常，無明顯貧血，大便潛血陰性。胃鏡：殘胃小彎及吻合口可見大小3.5 cm×3 cm潰瘍，病理：腺癌。增強CT提示殘胃局部胃壁增厚，考慮腫瘤。完善術前準備、評估手術風險后行根治性全胃切除術，術后病理：殘胃及部分小腸伴有淋巴樣間質的癌，侵及漿膜下結締組織，癌細胞空泡狀核仁明顯，周圍伴有大量淋巴細胞浸潤(圖1，圖2)；Lauren分型：混合型；神經可見癌浸潤，脈管未見明確癌浸潤；兩切緣未見癌；胃周淋巴結可見癌轉移(4/18)；免疫組化結果顯示：Ki-67(+80%),Her-2(2+)，P53(+70%)，CD20(間質淋巴細胞+)，CD3(間質淋巴細胞+)，EBER(+)(圖3)。

2 討論

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，而胃淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like gastric carcinoma，LELGC) 又稱伴致密淋巴細胞浸潤的胃癌或髓樣癌，是胃癌中一種少見特殊病理類型,最初1976年由Watanabe等系統報道，發生在殘胃的更為罕見[1,2]。研究證實80%的淋巴上皮瘤樣胃癌被EB病毒(EBV)感染[3]。另一方面，與原發性胃癌(10%)相比，殘胃癌的EBV感染率(27-42%)更高[4]。EBV是最初在兒童惡性淋巴瘤細胞中發現的皰疹病毒，之后的相關研究已經確認EBV與其他一些部位腫瘤的發生具有一定的聯系，如鼻咽癌、霍奇金病等[5]。EBER 是EBV編碼的一種RNA，此患者術后病理切片可見EBER 陽性，說明該患者感染EB病毒。

殘胃癌是指良性病變行胃大部分切除術后超過5年，殘胃所發生的癌。患者26年前因胃潰瘍出血行胃大部分切除術(畢二式吻合)，近期檢查胃鏡，病理：腺癌，此次發病考慮為殘胃癌。國內外文獻認為胃大部切除術后產生胃泌素的組織減少，同時胃腸吻合后，尤其是畢二式吻合，失去了幽門的抗反流作用，膽汁、胰液可通過吻合口逆流至胃，造成殘胃內Ph 值升高，破壞胃粘膜屏障，反復刺激而致癌[6,7]。殘胃癌的治療原則還是以根治性切除全部殘胃為主，若淋巴結侵犯周圍臟器可聯合臟器切除，或視情況姑息切除，術后還可予以輔助化療、免疫治療[8,9]。

圖1癌細胞空泡狀核仁明顯圖2中低分化腺癌伴有大量淋巴細胞圖3EBER陽性200倍

鑒別診斷：①胃淋巴瘤，最常見的有2種：彌漫型大B細胞淋巴瘤(DLBCL)和粘膜相關淋巴組織的結外邊緣區淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。DLBCL是由比正常淋巴細胞大的呈層狀的淋巴母細胞樣細胞構成，MALT淋巴瘤則由形態不同的小B細胞構成，主要生長在邊緣區，CD20、CD79a陽性。②惡性黑色素瘤：胃腸道的惡性黑色素瘤通常是轉移性的，腫瘤細胞圓形、多邊形，核仁較大，細胞質內可見黑色素顆粒。③霍奇金淋巴瘤：原發于胃腸道的霍奇金淋巴瘤極為罕見，該病的診斷依據是找到具有診斷性意義的RS細胞，CD30 和CD15陽性，CK 陰性。④胃間質瘤：可發生在胃的任何部位，大小差異大，組織病理學上具有廣泛的形態譜系，大部分為梭形細胞腫瘤，少部分可見上皮樣組織類型。

綜上所述，LELGC是一種獨特的胃癌病理類型，發生在殘胃更為少見，其發病與EB病毒感染具有一定的聯系。 LELGC主要的治療方法為外科手術根治性切除腫瘤及周圍淋巴結，手術方式主要依據腫瘤部位、大小、周圍淋巴結情況決定，術后可輔以化學療法，若腫瘤病變較早也可內鏡下治療并定期復查，與普通型胃癌相比，LELGC預后較好。術后半年隨訪，未見腫瘤復發。

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