尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析

湯麗艷,趙穎毅,趙志江,蘇寶珠,劉貴生

(寶雞市人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.CT室,陜西 寶雞721000;3.陜西省人民醫(yī)院 內(nèi)科,陜西 西安710068)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶[1]。該病致死率高達(dá)20%-40%，是導(dǎo)致近20%住院患者死亡的主要病因[2]。在美國以及西方國家，膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見病，嚴(yán)重膿毒癥占ICU總患者的1/5，是ICU中非冠狀動(dòng)脈疾病的首要致死因素[3]。急性腎盂腎炎是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機(jī)制與病原菌感染相關(guān)。尿路結(jié)石可引起尿液滯留，使細(xì)菌容易繁殖進(jìn)而產(chǎn)生感染。趙娜等針對(duì)危重病膿毒癥患者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，膿毒癥并發(fā)急性腎盂腎炎等腎損傷患者的病死率為52.2%，而未合并腎損傷患者的病死率為25.9%[4]。因此，早期診斷膿毒癥并發(fā)急性腎盂腎炎并及時(shí)對(duì)腎臟予以保護(hù)至關(guān)重要。此外，王海曼等人的研究報(bào)道指出，從流行病學(xué)角度發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、種族差異、合并慢性疾病、外科或侵入性手術(shù)操作、入住ICU、免疫抑制狀態(tài)可能是膿毒癥發(fā)病率及病死率的主要危險(xiǎn)性因素[5]。然而，生物學(xué)指標(biāo)在尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥上面的研究報(bào)道較少。本研究為探討尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本文回顧性分析膿毒癥患者的臨床資料，總結(jié)膿毒癥并發(fā)急性腎盂腎炎患者的臨床特征、發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素，為尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的早期診斷、救治及改善預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年1月-2012年12月來我院接受治療的膿毒癥患者80例。根據(jù)患者臨床特征分為非尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥組(A組，n=40)和尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥組(B組，n=40)。其中，A組男26例，女14例。年齡35-75歲，平均(56.98±14.26)歲，中位年齡57歲；B組男22例，女18例。年齡33-76歲，平均(57.44±14.38)歲，中位年齡58歲。兩組患者在性別、年齡方面差異不顯著(P>0.05)，研究對(duì)象具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2005 年 SCCM/ACCP 制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 2010 年制定的臨床診療指南[7]；30歲≤年齡≤80歲；入住ICU>48 h患者；簽署科研研究知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓、腎臟病、神經(jīng)肌肉疾病等慢性基礎(chǔ)疾病患者；致死性的原發(fā)疾病無法去除者，如腦干損傷并發(fā)膿毒癥、嚴(yán)重的復(fù)合外傷并膿毒癥有手術(shù)禁忌證；孕婦、哺乳期婦女、智力或精神嚴(yán)重障礙者；長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者；ICU住院時(shí)間<48 h患者；年齡在30-80歲以外患者；住院時(shí)間≤48 h患者；肌酐測定少于2次患者；使用對(duì)比劑或者腎毒性藥物、終末期腎病及腎移植患者；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3 研究方法

記錄患者的一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括年齡、性別、心率、住院天數(shù)、入ICU時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、24 h尿量、24 h液體凈入量評(píng)分、SCr(血肌酐)評(píng)分、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、血尿素氮(BUN)、白細(xì)胞、血小板、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白、血鈉、血鉀等指標(biāo)。

MAP與SCr評(píng)分方法：參照前人MAP評(píng)分方法：MAP 70-110 mm Hg 0分；50-70 mm Hg或110-130 mm Hg 1分；<50 mm Hg或>130 mm Hg 2分[8]。SCr評(píng)分方法：SCr<132 umol/L為0分；132-145 μmol/L為1分；145-200 μmol/L為2分；200-300 μmol/L為3分；>300 μmol/L為4分[9]。動(dòng)脈血乳酸及24 h液體凈入量評(píng)分方法：參考前人血乳酸評(píng)分方法：乳酸<2 mmol/L為0分；2-3 mmol/L為1分；3-4 mmol/L為2分；>4 mmol/L為3分[10]。24 h液體凈入量評(píng)分方法：24 h液體凈入量-500～500 ml為0分；-1000～-500 ml或500-1000 ml為1分；-2000～-1000 ml或1000-2000 ml為2分，<-2 000 ml或>2 000 ml為3分[11]。SOFA評(píng)分方法：主要分為器官系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、尿量等指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)0-4分[12]。APACHE II評(píng)分方法：主要包含急性勝利評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分三部分，參照前人評(píng)分方法進(jìn)行[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者臨床特征

80例膿毒癥患者臨床特征顯示，B組在MAP評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、SAPS評(píng)分、SCr評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、24 h液體凈人量評(píng)分、血BUN、心率、PCT方面顯著高于A組(P<0.05)，在24 h尿量、氧合指數(shù)、白蛋白、血小板、血鈉方面顯著低于A組(P<0.05)，其它方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 膿毒癥患者臨床特征

2.2 膿毒癥患者單因素Logistic回歸分析

80例膿毒癥患者臨床特征進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，MAP評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、SAPS評(píng)分、SCr評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、24 h液體凈人量評(píng)分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血鈉水平是尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)，而氧合指數(shù)、白蛋白并不是危險(xiǎn)性因素(P>0.05)(表2)。

表2 膿毒癥患者單因素Logistic回歸分析

2.3 膿毒癥患者多因素Logistic回歸分析

將以上變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高M(jìn)AP評(píng)分、高SAPS評(píng)分、高SCr評(píng)分、高動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、高24 h液體凈人量評(píng)分、心率加快、血小板減少、低血鈉水平會(huì)增加尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)(表3)。

表3 膿毒癥患者多因素Logistic回歸分析

3 結(jié)論

由于各種危險(xiǎn)因素之間相互聯(lián)系、相互作用，因此導(dǎo)致膿毒癥有如此高的發(fā)病率及病死率。如中老年人的膿毒癥發(fā)病率之所以高，與其合并基礎(chǔ)疾病幾率高和存在尿路結(jié)石，從而導(dǎo)致其免疫功能下降等多種因素密切相關(guān)。大量文獻(xiàn)報(bào)道指出，能增加梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥病死率的危險(xiǎn)因素有：感染病原或感染部位的不同，尤其是腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、尿路結(jié)石與病死率密切相關(guān)；合并基礎(chǔ)疾病、感染源和感染類型的不同；休克或多器官功能衰竭的出現(xiàn)；社會(huì)、文化以及經(jīng)濟(jì)因素、營養(yǎng)狀況；中性粒細(xì)胞的減少等。故應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素做出更有針對(duì)性、更有效的預(yù)防[14,15]。

本研究結(jié)果顯示，MAP評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、SAPS評(píng)分、SCr評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、24 h液體凈人量評(píng)分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血鈉水平是尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)，而氧合指數(shù)、白蛋白并不是危險(xiǎn)性因素(P>0.05)。將以上變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高M(jìn)AP評(píng)分、高SAPS評(píng)分、高SCr評(píng)分、高動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、高24 h液體凈人量評(píng)分、心率加快、血小板減少、低血鈉水平會(huì)增加尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。研究結(jié)果表明MAP評(píng)分、SAPS評(píng)分、SCr評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分、24 h液體凈人量評(píng)分、心率、血小板、血鈉水平與尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥密切相關(guān)，本研究結(jié)論與前人研究結(jié)果類似。蔣鵬等人的研究結(jié)果顯示年齡、尿素氨水平、CRP水平、血清肌酐水平、APACHE II評(píng)分是預(yù)測膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立因素，并指出應(yīng)根據(jù)患者年齡，密切觀察指標(biāo)變化，降低死亡率[16]。邵啟國等人的研究指出低齡、休克、低國內(nèi)小兒危重病例評(píng)分、高最初PICU死亡危險(xiǎn)因素評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)降低、PCT及血乳酸水平升高與膿毒癥患兒急性腎損傷的發(fā)生有關(guān)[17]。此外，Medve等人發(fā)現(xiàn)對(duì)ICU內(nèi)梗阻型急性腎盂腎炎患者進(jìn)行的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素并不單一[18]。動(dòng)脈血乳酸評(píng)分作為危險(xiǎn)性因素之一，原因可能是膿毒癥患者組織水平的氧供與氧耗矛盾可造成腎損傷，而且氧債加重，腎損傷的危險(xiǎn)性越大。24 h液體凈入量評(píng)分越高，發(fā)生梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的危險(xiǎn)性越大，說明膿毒癥患者24 h液體正平衡或負(fù)平衡大于2 000 ml均可導(dǎo)致腎功能損傷。MAP評(píng)分是由于當(dāng)MAP低于50 mm Hg時(shí)，血管床的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能消失，腎臟的灌注功能受到嚴(yán)重影響進(jìn)而造成梗阻型急性腎盂腎炎。而血流動(dòng)力學(xué)的變化引起的膿毒癥則是因?yàn)槌銮蛐?dòng)脈的擴(kuò)張程度大于入球小動(dòng)脈，造成腎小球?yàn)V過率降低，進(jìn)而影響腎臟的功能。導(dǎo)致尿路結(jié)石相關(guān)梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的可能機(jī)制為：尿路結(jié)石患者膿毒癥病程中過量炎癥介質(zhì)可引起腎血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致嚴(yán)重腎缺血及灌注不足；尿路結(jié)石患者膿毒癥時(shí)，炎癥因子會(huì)伴隨腎臟內(nèi)皮細(xì)胞被炎癥因子的攻擊、激活進(jìn)一步產(chǎn)生；包括誘導(dǎo)性一氧化氮合酶表達(dá)上調(diào)引起動(dòng)脈舒張，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等應(yīng)激激素興奮及垂體后葉素的釋放，造成神經(jīng)內(nèi)分泌異常，這雖然對(duì)維持循環(huán)體系的穩(wěn)定有益，但卻是造成梗阻型急性腎盂腎炎的原因之一。此外，遺傳易感性、長期免疫抑制狀態(tài)、尿路梗阻及尿流停滯、凝血功能紊亂及腎毒性藥物的應(yīng)用等也是膿毒癥患者發(fā)生梗阻型急性腎盂腎炎的重要原因[19]。

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