甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)糖代謝和胰島素分泌功能的影響

遲玉娥

(五蓮縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科,山東 五蓮262300)

甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)是由多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多所致的常見內(nèi)分泌疾病,引起機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮,從而引起一系列并發(fā)癥[1]。而甲亢和糖尿病(DM)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,兩者并發(fā)的情況也逐漸增多,且有很多共同的發(fā)病基礎(chǔ)[2]。本文主要探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)糖代謝的影響和采取胰島素強(qiáng)化降糖方案對(duì)甲亢伴發(fā)糖尿病患者胰島功能的影響,旨在為臨床選擇合理的診療方案提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年2月—2015年12月我院收治的106例初診甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者為甲亢組,其中男47例,女59例,平均年齡(41.2±14.5)歲,平均BMI為(20.85±0.87)kg/m2；另選取同期72例體檢健康者作為對(duì)照組,其中男31例,女41例,平均年齡(45.2±10.6)歲,平均BMI(22.35±7.76)kg/m2,兩組均無糖尿病病史和家族史,無其他內(nèi)分泌疾病史和各種急性疾病。將甲亢組檢查出的21例伴有糖尿病患者設(shè)為甲亢伴發(fā)糖尿病組(A組),其中男8例,女13例,無其他并發(fā)癥；另選取單純糖尿病患者25例設(shè)為糖尿病組(B組),其中男11例,女14例,無嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥[3]。

1.2 方法

兩組所有受試者均禁食8-10 h以上,采集清晨空腹靜脈血10 ml,分離血漿,放于-20℃保存。測(cè)定空腹血糖、基礎(chǔ)胰島素水平和甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、FT4、TSH)；然后行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),并于服糖2 h后測(cè)定血糖及血漿胰島素水平[4，5]。按HOMA 模型[6]計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5,胰島素敏感指數(shù)(ISI)=1/(FINS×FPG),胰島β細(xì)胞分泌功能指數(shù)(HOMA-IS)=20×FINS/(FPG-3.5)。并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

甲亢組的21例甲亢伴發(fā)糖尿病患者(A組)給予抗甲狀腺藥物(如他巴唑、PTU)治療,同時(shí)對(duì)A 組和B組(單純糖尿病組)患者行胰島素皮下注射,其中短效型(賴脯胰島素)每日餐前注射,長(zhǎng)效型(甘精胰島素)于每晚9時(shí)左右注射,并合理控制飲食,采取同一血糖儀監(jiān)測(cè)血糖情況,并行OGTT試驗(yàn)和C肽(C-P)釋放試驗(yàn),根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量,分別檢測(cè)兩組患者血糖、甲狀腺功能等相關(guān)指標(biāo)(如空腹血糖、餐后2 h血糖及血漿C-肽值、FT3、FT4、心率等)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲亢組和對(duì)照組血糖、胰島素、ISI和HOMA-IR、HOMA-IS指標(biāo)水平比較

甲亢患者中有伴發(fā)糖代謝異常者56例(52.83%),其中糖耐量減低(IGT)41例(38.68%),糖尿病21例(19.81%)。甲亢組OGTT2 hPG、HOMA-IR較對(duì)照組明顯增高,而ISI較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 甲亢組和對(duì)照組FPG、2hFG、HOMA-IR、HOMA-IS、ISI水平比較

注：組間比較,*P<0.05

2.2 A組和B組血糖、胰島素用量、甲狀腺功能及胰島β細(xì)胞功能改善情況

經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后,A組患者FT3、FT4明顯降低,心率恢復(fù)正常值。采取胰島素強(qiáng)化治療后血糖值恢復(fù)正常,A組患者胰島素劑量相比較大,經(jīng)治療3周后其用量較血糖恢復(fù)正常時(shí)明顯減少(P<0.05)；兩組在胰島素強(qiáng)化治療后其中空腹血漿C-肽值與治療前差異無明顯變化(P>0.05),而在糖負(fù)荷后出現(xiàn)了明顯的C-肽分泌相,較治療前有顯著增加(P<0.05)，見表2-4。

表2 A組和B組治療前后FT3、FT4水平和心率比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05

表3 A組和B組血糖值、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05；與單純DM組相比較,▲P<0.05

表4 A組和B組治療前后血漿C-肽值比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)和糖尿病在生理機(jī)制中兩者有著共同的免疫病理基礎(chǔ),常同時(shí)存在并發(fā)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),甲亢患者常因甲狀腺激素分泌異常而表現(xiàn)出一定程度的糖代謝紊亂,常常并發(fā)糖尿病。本研究中,甲狀腺功能亢進(jìn)患者出現(xiàn)糖代謝異常者有52.83%,其中糖耐量減低占38.68%,達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的有19.81%；甲亢組中OGTT2hPG、HOMA-IR較對(duì)照組明顯增高,而ISI、HOMA-IS低于對(duì)照組,說明甲亢患者時(shí)常伴有糖代謝異常,出現(xiàn)糖代謝紊亂的機(jī)制可能與甲狀腺激素升高、胰島素抵抗及一定程度的胰島β細(xì)胞功能損害有關(guān)[8，9]。其發(fā)病機(jī)制：一方面,體內(nèi)過量的甲狀腺激素引起血糖升高。在甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)下,甲狀腺激素升高可導(dǎo)致飲食增多,加速腸道葡萄糖磷酸化反應(yīng),使得腸道吸收葡萄糖加速；甲狀腺激素升高可引起肝臟損害,導(dǎo)致肝組織對(duì)葡萄糖的利用增加；甲狀腺激素可使脂肪、蛋白質(zhì)代謝加速；由于糖異生和糖原分解的生理狀態(tài)增加,從而使肝糖原減少,進(jìn)一步影響糖代謝的變化。另一方面,不同因素參與了胰島素抵抗的形成。甲狀腺激素可選擇性影響胰島素的抗脂解作用,導(dǎo)致游離脂肪酸(FFA)濃度增加,從而抑制葡萄糖刺激胰島素的分泌,抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用、胰島素及其受體抗體的產(chǎn)生,使得與其受體的親和力降低,加重了胰島素抵抗的發(fā)生。第三,胰島β細(xì)胞功能損害可導(dǎo)致糖耐量減低。甲亢時(shí)常并有低鉀血癥,進(jìn)而引起胰島細(xì)胞變性,促使胰島素分泌減少,出現(xiàn)血糖升高；甲亢患者的胰島素降解較快,且需求量增多,導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能負(fù)荷加重,以致于引起糖耐量減低,更甚于向糖尿病發(fā)展[10]。甲亢與糖尿病兩者可相互影響、反饋,導(dǎo)致臨床癥狀疊加重復(fù),所以,針對(duì)甲亢伴發(fā)糖尿病患者診療方案,我們建議采取兩者兼顧、協(xié)同治療的原則。

甲狀腺功能亢進(jìn)與糖尿病二者在遺傳上的一些缺陷易感性致使二者之間發(fā)生一些自身免疫性疾病間的重疊現(xiàn)象,為其診療方案的制定帶來一定的麻煩。為進(jìn)一步提高診療效果,通過協(xié)同改善甲狀腺功能,我們采用胰島素強(qiáng)化降糖方案快速控制血糖,改善了胰島β細(xì)胞的功能,避免了相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。通過研究發(fā)現(xiàn),在血糖值控制正常時(shí),甲亢伴發(fā)糖尿病組所需時(shí)間更長(zhǎng)且胰島素的用量更大(與單純糖尿病組相對(duì)比)[12]。其原因可能是由于甲亢伴發(fā)糖尿病組甲狀腺激素的分泌過多,肝糖原分解及糖異生加速,促使腸道對(duì)葡萄糖的吸收增多,提高了胰島素拮抗激素的敏感性,進(jìn)而抑制胰島素釋放,使得胰島素需求增多。本研究協(xié)同抗甲狀腺和強(qiáng)化降糖治療后,甲亢伴糖尿病組中甲狀腺激素水平顯著下降,所需胰島素的量也明顯減少,由此為我們進(jìn)一步的治療方向提供了理論基礎(chǔ)。

通過對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)患者的糖耐量與胰島素抵抗研究發(fā)現(xiàn),甲亢伴發(fā)糖尿病的發(fā)病率逐漸增多,為此,我們建議在對(duì)甲亢患者詳細(xì)詢問病史及體格檢查的同時(shí),應(yīng)及早監(jiān)測(cè)血糖變化情況,早期行OGTT試驗(yàn)和胰島素激發(fā)試驗(yàn),以評(píng)估有無糖耐量異常及胰島素抵抗,以指導(dǎo)該類患者的診斷和治療。對(duì)于甲亢伴發(fā)糖尿病患者,我們提倡盡早應(yīng)用胰島素強(qiáng)化降糖治療,以改善胰島β細(xì)胞功能,快速控制血糖,兼顧協(xié)同抗甲狀腺治療,可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到滿意的診療效果。

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