新形勢下醫(yī)院應(yīng)收賬款成因與管理探討

何宏巖

[摘 要]隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)收賬款的構(gòu)成和成因發(fā)生了一定改變。新的形勢下，醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理是非常重要的，要嚴(yán)加控制這個薄弱環(huán)節(jié)，降低壞賬的比率，保證醫(yī)院資金的正常運轉(zhuǎn)，有效防范財務(wù)風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；應(yīng)收賬款；財務(wù)管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.222

隨著我國社會保障體系和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，加上信息技術(shù)的快速提高，大數(shù)據(jù)逐步應(yīng)用，醫(yī)院應(yīng)收賬款出現(xiàn)新的情況。2017年“兩會”期間，李克強(qiáng)總理表態(tài)在2017年年底爭取實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的醫(yī)保對象異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。從目前來年，很多地方已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這就給醫(yī)院財務(wù)提供了新的課題，作為醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)收賬款的管理任務(wù)又艱巨了。文章對新形勢下醫(yī)院應(yīng)收賬款的成因及管理進(jìn)行探討。

1 醫(yī)院應(yīng)收賬款形成的原因

（1）醫(yī)療保障體系形成的應(yīng)收醫(yī)療款。隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，形成職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會低保等醫(yī)療對象。這些醫(yī)療對象就醫(yī)時分別由醫(yī)療保險管理部門、農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門、民政部門等委托醫(yī)院管理，先看病后付款形成應(yīng)收醫(yī)療款。過去醫(yī)院應(yīng)收賬款主要是病人逃費，隨著醫(yī)保廣覆蓋，逃費病人越來越少，逃費形成的應(yīng)收賬款在醫(yī)院應(yīng)收賬款所占比例越來越小，而醫(yī)療保障形成的應(yīng)收醫(yī)療款占醫(yī)院應(yīng)收賬款已在50%以上，現(xiàn)在可以異地結(jié)算，那么比例會越來越高。

（2）醫(yī)院市場博弈時形成的應(yīng)收醫(yī)療款。對于地區(qū)龍頭醫(yī)院而言，醫(yī)院市場博弈時形成的應(yīng)收醫(yī)療款可能相對占比不高，但對眾多的二級醫(yī)院，可能存在不小比例。主要是以下幾個方面：與當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)單位簽約體檢，搶占體檢市場，往往也是先體檢后付款；自己與下級醫(yī)院合作，對下級醫(yī)院完成不了的檢查項目，下級醫(yī)院住院患者可以到本院完成，以后結(jié)算形成應(yīng)收賬款；與有關(guān)企業(yè)簽訂施工或生產(chǎn)現(xiàn)場保運營醫(yī)療服務(wù)工作形成應(yīng)收醫(yī)療服務(wù)款等。

（3）承擔(dān)社會責(zé)任引起的應(yīng)收賬款。醫(yī)院在我國是公益部門，救死扶傷是優(yōu)良傳統(tǒng)，也承擔(dān)大量社會責(zé)任，因此形成應(yīng)收賬款。主要這幾種情況：一種情況是各地政府在維穩(wěn)中、處理突發(fā)事件時，往往要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不惜一切搶救病人，發(fā)生了醫(yī)療費用，有時甚至是巨額醫(yī)療費用，遲遲難以結(jié)算；另一種情況是公安等有關(guān)部門送來打架斗毆、吸毒、流浪等社會問題人員，大多不務(wù)正業(yè)沒有經(jīng)濟(jì)來源，本身是社會負(fù)擔(dān)，發(fā)生醫(yī)療費用往往難以及時結(jié)算；另一種情況是社會對醫(yī)療誤解，總以為醫(yī)院有錢，有些低素質(zhì)患者有意坑蒙醫(yī)院，比如：曾經(jīng)有一個家庭將老年癡呆的老人丟棄在南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶石化醫(yī)院達(dá)半年之久，費用結(jié)算異常艱難，等等情況不一而足。

（4）單位擔(dān)保形成的應(yīng)收款項。有一部分患者就醫(yī)時，有單位和有關(guān)部門擔(dān)保而形成應(yīng)收醫(yī)療款。這主要是兩種情況：一種是交通事故往往是交警和保險公司主動與醫(yī)院聯(lián)系，出具擔(dān)保函，隨后支付醫(yī)療款；還有一種是工傷事件，往往是企業(yè)或有關(guān)單位在事件發(fā)生后聯(lián)系醫(yī)院出具擔(dān)保函發(fā)生應(yīng)收醫(yī)療費。

（5）醫(yī)院內(nèi)部情況形成的應(yīng)收醫(yī)療款。醫(yī)院內(nèi)部由于管理和技術(shù)因素也會產(chǎn)生應(yīng)收醫(yī)療款。主要是以下幾個方面：一是醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故和患者對醫(yī)療誤解而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，往往出現(xiàn)拒交或緩交醫(yī)療費用，甚至還提出醫(yī)療賠償或?qū)Σ竟矛F(xiàn)象，形成一定的應(yīng)收醫(yī)療費；二是醫(yī)院職工對自己親屬就診經(jīng)過一定批準(zhǔn)手續(xù)進(jìn)行擔(dān)保，而產(chǎn)生醫(yī)療應(yīng)收款；三是內(nèi)部管理問題產(chǎn)生的，主要是押金不足、催款不及時，出現(xiàn)病人欠費離開醫(yī)院情況，雖然在社會保障體系逐步完善的形勢下減少很多發(fā)生，但病人轉(zhuǎn)院時容易發(fā)生。

主要是以上幾種原因，但仍有其他特殊情況發(fā)生。

2 加強(qiáng)應(yīng)收賬款管理的必要性

（1）過去醫(yī)院診療患者是交錢看病，發(fā)生應(yīng)收款項相對不多，隨著醫(yī)保等介入后，患者看病發(fā)生轉(zhuǎn)移支付情況越來越多，醫(yī)院需從第三方（如醫(yī)保）取得醫(yī)療費用回收，這樣產(chǎn)生資金回籠時間差產(chǎn)生應(yīng)收款項。醫(yī)院盡管成為轉(zhuǎn)移支付第三方的債權(quán)人，但轉(zhuǎn)移支付第三方往往用各種條件約束醫(yī)院，大量占用醫(yī)院資金，緩付甚至拒付醫(yī)療費用，且這些應(yīng)收賬款發(fā)生壞賬的可能越來越大，影響醫(yī)院的資金流動性。

（2）由于社會保障體系逐步完善、人民生活逐步改善，同時社會向老年社會邁進(jìn)，人民群眾對健康需求加大，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等轉(zhuǎn)移支付第三方資金相對額度有限，應(yīng)收賬款發(fā)生壞賬比例往往也在加大。醫(yī)院計價原則是權(quán)責(zé)發(fā)生制，醫(yī)院賬面收入不等于現(xiàn)金流入，根據(jù)收入確認(rèn)原則：未來資源不能流入的情況不能確認(rèn)收入，那么存在拒付的應(yīng)收賬款明顯虛增了收入，在一定程度上夸大了醫(yī)院經(jīng)營成果，增加醫(yī)院運營風(fēng)險。

（3）醫(yī)院應(yīng)收賬款存在增長的趨勢，占用了醫(yī)院運營需要流動資金，但醫(yī)院在購買藥品、衛(wèi)生材料等物資時也是強(qiáng)勢一方，往往也產(chǎn)生不能及時付款情況，形成應(yīng)付賬款的增加，這樣資產(chǎn)負(fù)債率相應(yīng)發(fā)生變化，影響醫(yī)院償債能力。

（4）醫(yī)院應(yīng)收賬款產(chǎn)生會帶來兩種可能，一種是在未來某個時間段醫(yī)院能回籠醫(yī)療費用；另一種是發(fā)生壞賬損失。一般而言，醫(yī)保等社會保障體系產(chǎn)生的應(yīng)收賬款，在其支付范圍內(nèi)的費用能夠回籠，經(jīng)過考核明確拒付的費用產(chǎn)生壞賬損失，承擔(dān)社會責(zé)任而產(chǎn)生的醫(yī)院應(yīng)收賬款大多是壞賬損失。根據(jù)會計制度，醫(yī)院在結(jié)算期內(nèi)要根據(jù)應(yīng)收賬款余額百分比提取壞賬準(zhǔn)備，很難真實反映壞賬產(chǎn)生情況，影響醫(yī)院的收支結(jié)余。

由于存在上述情況，加強(qiáng)應(yīng)收賬款管理減少壞賬發(fā)生非常必要。

3 如何加強(qiáng)應(yīng)收賬款的管理

（1）應(yīng)收賬款事前管理：第一，建立收費相關(guān)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控措施。醫(yī)院應(yīng)該出臺《醫(yī)院欠費管理制度》《醫(yī)療業(yè)務(wù)擔(dān)保管理制度》等。首先從制度上為應(yīng)收賬款管理作好保障；第二，提升HIS系統(tǒng)，利用信息化管理應(yīng)收賬款。醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)在發(fā)展很快，有PACS、CIS、LIS、HMIS等系統(tǒng)，有力地支持醫(yī)院收費管理。可以在HIS系統(tǒng)設(shè)置預(yù)警線，以便及時提醒臨床催繳；第三，把好應(yīng)收賬款發(fā)生關(guān)。病人住院發(fā)生費用醫(yī)護(hù)收費人員要協(xié)調(diào)一致。在循證醫(yī)學(xué)、單病種付費逐步開展的情況下，一般患者可以告知住院發(fā)生費用額度，方便患者知情。收治住院時，出入院處針對醫(yī)保、農(nóng)保、非參保對象等住院病人，預(yù)設(shè)額度繳足預(yù)交金。沒有預(yù)交金的，做好相應(yīng)擔(dān)保工作，低保病人及時做好登記工作，在入院環(huán)節(jié)做好預(yù)防欠費發(fā)生。endprint

（2）應(yīng)收賬款事中管理：第一，配合醫(yī)療反腐活動開展，加強(qiáng)醫(yī)院法制宣傳、職工道德教育。堅持以病人為中心思想，定期舉行處方點評、病歷檢查工作，督促醫(yī)生對病人實施合理用藥、合理檢查、合理治療。醫(yī)院醫(yī)保管理部門針對醫(yī)保、農(nóng)保病人住院，定期抽查，并用人均藥費、人均檢查費、人均治療費這些指標(biāo)來考核醫(yī)生，督促醫(yī)生在醫(yī)保、農(nóng)保藥品目錄范圍內(nèi)用藥，降低人均住院費，減少應(yīng)收賬款發(fā)生可能與發(fā)生額度；第二，作好“一日清單”制度，病區(qū)配備電子觸摸屏，讓病人及其家屬方便查詢費用，使病人心里清楚。同時作好醫(yī)患溝通，了解病人基本情況，對于那些百般挑剔、有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的病人及時報告醫(yī)務(wù)管理部門，更加嚴(yán)格地規(guī)范醫(yī)療行為，防止糾紛發(fā)生；對于確實經(jīng)濟(jì)困難無償還能力的病人，應(yīng)向財務(wù)部門申報，說明欠費原因，由醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定處理；對于醫(yī)療事故發(fā)生的病人，一方面積極治療，另一方面向財務(wù)、醫(yī)務(wù)、法律部門申報，說明情況，由醫(yī)院按規(guī)定處理；第三，財務(wù)人員和醫(yī)保管理人員利用HIS系統(tǒng)隨時監(jiān)控收費發(fā)生情況，因為手術(shù)費用和大型檢查費用有集中發(fā)生現(xiàn)象，對病人手術(shù)前和大型設(shè)備檢查前的住院押金是否足額重點監(jiān)控；第四，發(fā)生患者中途轉(zhuǎn)院時，一定要及時結(jié)算在本院發(fā)生賬目，防止逃費。通過綠色通道在急診科處理后轉(zhuǎn)往臨床科室的意外傷害患者一定要派人護(hù)送，不僅防止醫(yī)療風(fēng)險，也防止病人在轉(zhuǎn)往臨床科室途中逃跑，因為意外傷害的病人大多不屬于醫(yī)保范圍。

（3）應(yīng)收賬款事后管理。第一，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系。這就需要努力提升服務(wù)水平，要讓病人高高興興結(jié)賬回家。醫(yī)院管理部門對臨床發(fā)生逃費產(chǎn)生應(yīng)收賬款壞賬，進(jìn)行必要考核，加強(qiáng)臨床責(zé)任心，減少壞賬發(fā)生；第二，向醫(yī)療保險管理部門、農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門、民政部門及時報送有關(guān)賬單和報表，做好參保對象發(fā)生的費用結(jié)算工作。對費用發(fā)生多溝通盡量減少拒付。督促發(fā)生體檢單位、業(yè)務(wù)協(xié)作單位、企業(yè)保運營單位等按協(xié)議付款，保證資金回籠；第三，對風(fēng)險較大、評估難以收回的醫(yī)療應(yīng)收款，如死亡患者、醫(yī)療糾紛患者、違法亂紀(jì)患者等，結(jié)賬后會同醫(yī)療有關(guān)部門，與公安部門保持聯(lián)系，然后及時評估收回可能，按規(guī)定流程進(jìn)行處理；第四，建立應(yīng)收賬款清收小組，落實各個部門責(zé)任。醫(yī)保、農(nóng)保等保障部門，由醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)催收；合作單位、提供運營服務(wù)單位、承擔(dān)社會責(zé)任等由客服中心催收；醫(yī)療擔(dān)保產(chǎn)生的應(yīng)收賬款由財務(wù)部門催收等。醫(yī)院應(yīng)據(jù)此考核各個部門完成情況，進(jìn)行適當(dāng)獎懲；第五，對于確認(rèn)無法收回的款項，按流程申報損失。搶救流浪、無主的患者發(fā)生的費用，向當(dāng)?shù)卣⒚裾块T、社會福利救助機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)助。對于確實困難的患者，醫(yī)院還可以減免患者醫(yī)療費用、發(fā)起捐款等來維持其基本醫(yī)療服務(wù)。

（4）加強(qiáng)應(yīng)收賬款財務(wù)管理。第一，建立應(yīng)收賬款臺賬，列出應(yīng)收賬款單位、個人。同時強(qiáng)化應(yīng)收賬款的核算，進(jìn)行賬齡分析和應(yīng)收賬款性質(zhì)分析，確定壞賬準(zhǔn)備提取比例。已經(jīng)確定不能收回的醫(yī)療欠費應(yīng)按報批手續(xù)確認(rèn)壞賬損失，不必通過壞賬準(zhǔn)備，若結(jié)算期尚未批準(zhǔn)的，全額計提壞賬準(zhǔn)備；第二，規(guī)定醫(yī)院定期財務(wù)分析報告中必須有應(yīng)收賬款專門分析，方便醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握這方面信息，進(jìn)行統(tǒng)籌安排。對于應(yīng)收賬款額度超過一定范圍不能收回的款項（如重大醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)收賬款），還要進(jìn)行集體決策。對于確定不能收回的壞賬損失，按規(guī)定報批手續(xù)處理；第三，由于技術(shù)因素，加上現(xiàn)在異地結(jié)算，醫(yī)院應(yīng)收賬款與對方應(yīng)付賬款不盡一致，因此加強(qiáng)核對非常重要。本地的應(yīng)收賬款應(yīng)經(jīng)常主動上門核對，外地的不能上門的情況，必須做到向債務(wù)人函證，對核對與函證有差異的，一定要查明原因，及時處理。

總之，隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)收賬款會不斷出現(xiàn)新情況、新局面。加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)收賬款管理、有效防范醫(yī)院資金風(fēng)險必將成為各家醫(yī)院資產(chǎn)管理的重要舉措。

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