更好發揮醫保對醫改基礎性作用

孫沛然　劉春安

“十三五”是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫療衛生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。隨著醫藥衛生體制改革（以下簡稱“醫改”）步入攻堅期和深水區，深層次體制機制矛盾的制約作用日益凸顯，相關利益格局的調整更加復雜，如何進一步增強改革的整體性、系統性和協同性，更好地推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革、和諧共進，一直是各界關注的熱點問題。鎮江市自1995年啟動醫療保險制度改革以來，在醫保改革領域進行了一系列具有標本意義的實踐，在如何發揮醫保對醫改基礎性作用方面積累了豐富的實踐經驗與深入思考。

一、把握醫保對醫改“基礎性”功能的定位

在醫保的功能定位上，不同領域存有不同認識：一是引領論。認為醫保應當引領醫藥衛生體制改革。在“三醫”關系中，醫保是“需方”改革，是醫藥衛生體制改革的外部動因；醫療、醫藥是“供方”改革，是改革的內在動力，是改革的根本和關鍵。我國醫保改革的實踐表明，醫保對醫改只能發揮外“引”作用，對醫改“領”不了也“領”不動，必須按照供給側改革要求，從根源上推進醫藥衛生體制改革。二是附屬論。認為醫是皮，保是毛，“皮之不存，毛將焉附”。片面地將醫保作為醫療和醫藥的附屬品和附屬資源，忽視了醫保的社會保障屬性與“第三方”地位。三是補償論。長期以來，補償率、費用補償等“醫保補償”觀點一直被提及。“補償”賦予了醫保對醫療和醫藥的“過責”角色，忽視了醫保集團購買醫療服務的屬性。四是基礎論。國務院《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中明確提出，“發揮醫保基礎性作用，加強對醫療服務的外部制約”。在實現全民醫保的情況下，醫保已成為醫療服務市場和醫藥市場的最大購買方。政府通過推進醫保制度改革，制定或調整醫保政策及醫保目錄，提高醫保經辦管理水平，對醫療服務市場和藥品流通市場進行宏觀調控和行政監管，醫保在醫改中的基礎性作用毋庸置疑。醫療是根本、醫藥是關鍵。醫保是基礎，一頭連著需方，一頭連著供方，是推動醫藥衛生體制改革的基礎力量。

醫保是醫改“壓力”的主要承載者。首先，醫保承擔著保障廣大人民群眾基本醫療的巨大責任，通過社會共籌基金，將參保人員的醫藥經濟風險在代際間或健康者與患病者之間統籌、平衡、化解，基金安全、平衡、可持續運行壓力較大。其次，醫保是支持醫藥改革發展的主要承載。醫保基金對醫藥機構的費用支付，已成為醫藥機構的主要收入來源。特別是隨著全民醫保體系的完善，基本實現“人人享有醫保”，參保人員醫藥費用占醫療機構業務收入比重越來越大，成為定點醫藥機構主要收入來源。因此，醫保客觀上已經成為支持醫藥改革發展的重要經濟載體之一。

醫保是醫改“動力”的重要助推者。醫保在承載“壓力”的同時，對醫改也發揮著政策、資金、控制等多方面的“反作用力”。第一，醫保是“牽引車”，對醫改發揮著引導作用。醫保是引導醫藥衛生改革與發展的外部牽引力。科學合理的醫保政策和管理機制，對醫藥衛生體制改革發揮著導向和帶動作用，引導“三醫”改革聯動。第二，醫保是“傳動軸”，對醫改發揮著促進作用。醫保是助力醫藥衛生改革與發展的外部推動力。醫保運行模式、支付方式以及各項政策措施，不斷傳導到醫療衛生領域，從而推動醫療衛生資源合理有效配置，促進改革不斷推進與深化。第三，醫保是“變速箱”，對醫改發揮著調節作用。醫保是協調醫藥衛生改革與發展的外部平衡力。通過基金籌集管理與付費機制，醫保對醫療消費規模與結構起著一定的調節作用，平衡、調節著參保群眾、醫藥機構和用人單位等各方面的利益及其格局。第四，醫保是“節氣閥”，對醫改發揮著控制作用。醫保是規范醫藥衛生有序發展的外部約束力。作為“第三方”，醫保通過談判、協議、預決算、結算、監管等手段，對醫藥消費與服務進行控制、規范與約束，促使醫療消費更趨規范與合理，控制醫療浪費，遏制不合理的醫療費用。

二、厘清醫保對醫改“基礎性”作用的前提

處理好改革目標的協同關系。醫保與醫藥是兩個相輔相成的改革領域，目標是滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需求。醫保改革的目的是，用相對有限的社會共籌基金保障人民群眾的基本醫療，解決“因病致貧、因病返貧”問題，體現保障的公平性。醫藥衛生體制改革的目的是，用比較低廉的價格為人民群眾提供比較優質的醫療服務，解決“看病難、看病貴、看病煩”問題，實現醫療服務的可及性。兩者性質、內涵不同，但目標一致。然而改革這么多年來，“醫療負擔”仍然是當前人民群眾最關心的民生熱點問題，因病支出型貧困仍然是制約全面小康建設的一大難題。尤其是醫療服務價格改革仍需深化，藥品“零差率”預期效果尚未顯現，藥品總費用變化不明顯，檢查、診療、耗材等其他費用大幅增長，群眾醫療負擔較重。為此，需要協同“三醫”改革目標，實現聯動與共向發展，切實增強人民群眾對醫改的獲得感。

處理好資源配置的耦合關系。一方面，近年來醫療資源擴容迅速，醫療衛生事業較快發展，極大改善了群眾醫療條件，同時也存在著資源配置不均衡、投入與產出不平衡、公平與效率不兼顧、質量與結構不優等問題。如，公立醫院規模擴張快、負債率高，高端醫療資源過剩；社區等基層醫療機構政府投入不足，分級診療效果還不明顯。另一方面，受結構調整、換擋減速等經濟“新常態”以及人口老齡化、醫保“供養比”等因素影響，醫保基金收入增幅趨緩，統籌壓力與日俱增。因此，需要適度控制醫療資源擴張速度與規模，實現醫療資源與醫保購買能力的“耦合”，促進醫療健康發展、基金平衡運行、群眾負擔適度。

處理好基金與費用的平衡關系。縱觀新一輪醫改，醫療費用過快增長勢頭尚未得到有效遏制，醫保基金“過載”現象較為普遍。究其原因：一方面，由于醫保基金有“天花板”，與經濟增長、企業效益、就業人口、工資水平等經濟發展因素相關聯。另一方面，醫療費用猶如“金箍棒”，醫療消費需求剛性強、變數大，如果缺乏控制，其增速高于經濟增長，勢必“捅”破醫保基金的“天花板”。據統計，鎮江市醫改23年來，醫保基金收入年均增長率在11%左右，略高于GDP增幅，而醫療費用年均增長率超過17%，形成較大的“剪刀差”。為此必須堅持量入為出、量力而行、收支平衡原則，將醫療費用控制在醫保基金可承受范圍內。endprint

處理好服務購買的契約關系。“第三方”購買醫療服務是醫保的重要屬性，契約關系是醫保與醫藥機構的基本關系。作為購買方，醫保需要對醫療消費供給與需求的匹配程度、醫療服務項目的選擇、價值與價格的比算等方面做出全面合理的評估、分析與測算。然而作為醫療服務的提供方，具有逐利性的醫療機構及醫生掌控著醫療消費的主動權，極容易出現誘導過度醫療，甚至虛增服務量、虛增醫療收入等行為。因此，突出契約關系，強化控制與監管，遏制浪費是醫保支付管理的重中之重。

三、發揮醫保對醫改“基礎性”作用的路徑與措施

在理性認識醫保功能定位和實現前提的基礎下，充分發揮醫保基礎性作用，促進體制機制、醫藥資源、結算支付、動態監管等方面的深化改革，從而真正實現“人人享有健康”。

發揮醫保市場購買的導向作用，推動體制改革。一是推動公立醫院管理體制改革。推進公立醫院改革是深化醫改的關鍵。目前公立醫院在服務與運營方面已實現市場化導向，但在管理與體制方面仍沿襲傳統。必須加快公立醫院“去行政化”改革，實現公立醫院管辦分開，推進資產所有權與經營權分離，建立符合社會主義市場經濟要求的公立醫院現代法人治理與經營管理制度，讓公立醫院真正成為市場行為的主體。二是推動醫療衛生行業管理體制改革。強化衛生計生行政部門的行業管理職能，建立醫療衛生行業管理規范，統籌行業發展，加強行業監督，真正實現衛生計生部門從“辦醫院”到“管醫院”的根本轉變。三是推動醫療衛生配套機制改革。探索建立醫保對醫藥服務供給及其價格形成的談判與確定機制，規范醫療服務與醫藥供給的標準與路徑，推動符合市場規律的醫藥服務供給機制、醫藥價格形成機制、公立醫療機構人事分配機制、政府補償機制等機制建設。突出醫務人員的市場主體作用，建立靈活的醫務人員市場執業制度；以提高醫療服務質量為取向，完善“質效為核心”的考核激勵機制，改善醫務人員收入水平與結構。

發揮醫保外力助推的促進作用，優化醫藥資源。一是堅持總量控制。堅持醫保與醫藥資源“兩個總量控制”，依據區域人口數量與結構、經濟發展水平、醫療消費等因素，合理確定機構、人員、設施等醫藥服務資源，嚴格控制規模過度擴張，使醫藥資源和社會醫療消費總量與經濟發展、醫保承載能力相適應，實現區域醫療資源總供給與實際總需求的平衡。二是引導合理布局。堅持精簡高效原則，科學制定區域醫藥衛生規劃，適度控制增量，整合盤活存量，優化配置醫藥資源，實現醫保與醫藥服務均等化、便捷化。建立平等的醫保市場準入與購買機制，引導各類性質的醫療機構公平、健康發展。三是促進結構優化。加強醫保政策牽引，促進醫療機構錯位發展，鼓勵做強綜合、做精專科、做實基層，帶動醫療衛生資源結構重組與優化。支持“分級診療”，促進“醫聯體”科學布局與建設，促進各級醫療機構既有服務聯合，也有市場競爭，形成縱向互動、資源互補、服務互助的高效“醫療服務鏈”，避免形成醫療市場的壟斷。

發揮醫保政策引導作用，完善運行機制。一是健全醫保運行機制。優化醫保統賬結構與運行方式，改革醫保個人賬戶管理與使用辦法，調整完善醫保門診與住院費用統籌，提高醫保基金的運行效率，確保醫保基金尤其是社會統籌基金平衡、安全、健康運行。健全費用分擔機制，統籌平衡企業、個人、醫院等各方面的利益與負擔。二是完善醫保購買機制。發揮醫保集團購買優勢，明確醫藥服務規范，提升醫藥服務質效，科學確定醫保支付標準，進一步壓縮醫療、醫藥價格虛高空間，增強醫保付費精準度，提高醫保購買的效費比。三是強化醫保協議管理。規范和完善競爭擇優的協議準入機制，建立醫保定點醫藥機構和定點醫師“兩個協議”管理制度。加強協議的動態管理，完善定點考核評估、激勵獎懲與退出機制。

發揮醫保結算付費的調節作用，改革支付方式。一是強化總額預算管理。堅持“以收定支”原則，建立醫保基金總額預算與醫療費用總量控制管理制度，在強化醫保基金總額預算剛性執行的同時，嚴格預算控制醫療費用總量與增幅，保持兩者預算管理的匹配度與平衡性。二是推行差別化支付。綜合運用病種付費、人頭付費、床日付費等方式，以及總額控制、分值計費、按疾病診斷分組等手段，對不同級別、不同類型的醫療機構和不同種類的醫療費用采取差別化付費，提高醫保付費的針對性和有效性。三是實施精準付費。由于醫療的復雜性，任何醫保支付方式都難以做到付費“最合理”，只能逐步實現付費“更精準”。為此，需建立系統、完整的醫療費用質效指標評價體系和考評機制，對醫療費用的合理性進行量化測評，提高醫保付費“精準”度及科學性、有效性。

發揮醫保“第三方”的控制作用，強化監管治理。一是堅持常態監管。強化過程控制和內審監督，把醫保監管貫穿于醫保經辦管理服務全過程。建立專門醫保監管隊伍，建立健全醫保監管與稽查規程，開展日常巡查、重點排查與問題篩查相結合的常態化稽查。二是推行智能監控。運用現代信息技術手段，推進醫保智能監控體系建設，加強大數據分析與運用，建立醫保動態預警監測系統，對重點監控對象進行實時動態跟蹤。建立醫保實名制綁定與醫療診間結算、醫保移動支付系統，全方位強化醫保控制。三是推進共同治理。建立由人社、衛計、食藥監、物價、紀委監察、公安、法院、檢察院等部門組成的醫保監管聯席會議制度和醫保領域共同治理機制，多部門聯動打擊醫保違規違紀違法的行為，凈化醫保運行環境。

（孫沛然：鎮江市人力資源和社會保障局；劉春安：中共鎮江市委研究室）

責任編輯：劉志剛endprint