論隨班就讀的ADHD兒童的有效干預策略

魏佳琪

(上海市世界外國語中學，上海 200233)

ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)即注意力缺陷多動障礙，俗稱“多動癥”，是一種最常見的兒童心理行為障礙。在兒童精神科和保健門診的病例中，ADHD基本居于第一或第二位。其核心癥狀是出現與年齡不相適應的注意力不集中、多動、沖動等現象。對個體的學業、社會交往和個人生活的各個方面都會產生長期影響。[1]兒童的異常行為問題通常發生于學齡前期，30%～70%會持續至青春期，如果得不到及時治療，甚至持續終生。[2]美國《精神障礙診斷與統計手冊(第四版)》(DSM-IV)根據臨床癥狀的不同，將ADHD分為三種類型：(1)注意缺陷型(ADHD-I):主要表現為易受外部刺激影響而分心，注意力難以持續，健忘，經常粗心大意，不聽指令；(2)多動-沖動型(ADHD-H)：表現為過動、難以安靜下來、經常擅自離開座位或者出現不合時宜的攀爬和走動，行為魯莽，沒有耐心，經常強行打斷他人；(3)混合型(ADHD-C)：伴隨多動、沖動、注意力缺乏持久性、學習困難和認知功能障礙。[3]

盡管ADHD的臨床癥狀在兒童3～4歲時就已初現，但是絕大多數兒童到小學階段才被注意和診斷，有的甚至到高中仍然未被診斷或者被誤診為行為問題。[4]這就意味著，大多數ADHD兒童由于在入學前未被識別和診斷，而進入普通學校隨班就讀。MCBurnett等在研究中進一步指出，兒童的多動癥狀在學齡前期就能觀察到，而注意力缺陷癥狀直到入學后，隨著學習情境下對注意力要求的提高，才會被慢慢發現。[5]我國關于ADHD流行病學的研究顯示，7～10歲是患病高峰年齡。[6]童連等系統回顧了1983—2011年間中國39個地區兒童的ADHD流行狀況，運用Meta分析得出我國4～18歲兒童ADHD發病率為5.7%，男童發病率高于女童，小學總發病率高于學齡前兒童。[7]對北京、石家莊等6個城市ADHD兒童的調查顯示，隨班就讀的ADHD兒童檢出率為5.4%，以注意缺陷型為主，ADHD兒童的學習普遍較差。[8]對在滬學齡兒童ADHD現狀分析也表明，隨班就讀的ADHD兒童以注意力缺陷障礙最為突出，對立違抗在11歲以上的兒童中較為明顯。[9]由此可見，相當一部分ADHD兒童在普通教育體系中隨班就讀，而近年來推進的融合教育，主張讓有特殊需要的兒童走進正常學校，和正常發展的同伴一起參加學習。[10]因此，“普特共班”就成為普通學校中部分班級所面臨的現狀。

當這些具有認知、行為、情緒、人際問題的特殊兒童進入普通班級時，無論ADHD兒童自身還是學校，都面臨著一系列的問題和挑戰。第一，ADHD兒童適應困難。普通班級強調規范意識和個人自律。ADHD兒童因皮層發育延緩而缺乏內在自我控制機制[11]，其中2/3的ADHD兒童還伴有對立違抗障礙、破壞性行為障礙、情緒問題、學習困難等共患問題[2]，因此，要在遵循集體規范的同時，達到各學科的學業要求，對ADHD兒童來說更是難上加難。研究發現，90%ADHD兒童在學業上表現不佳，留級、被開除的可能性比正常學生高出3～7倍。[12]第二，對班級其他學生產生嚴重干擾。ADHD兒童常常在課堂上隨意走動，在教師講課或同伴回答問題時打斷、插話，造成教學中斷。對他人進行言語或肢體攻擊，嚴重影響課堂學習效率。而在日常與同伴的互動中攻擊性較強，ADHD兒童常常企圖強制控制他人，直接向他人表達憤怒，給其他同伴帶來極大困擾。第三，大大增加教師日常教學和管理工作的難度。教師除了要處理班級管理中的各項事務，保證教學進度，提高教學效率之外，還要隨時處理ADHD兒童引起的各種行為問題，常常感覺身心疲憊。因此，在融合環境下，采取哪些有效的干預策略，可以讓ADHD兒童在減輕癥狀的同時，最大限度地降低對其他學生的干擾，真正實現有質量的教育公平，是目前許多普通學校面臨的困境，也是研究者必須深思和探討的問題。

通過仔細閱讀67篇中外文獻研究，本文梳理了目前ADHD的主要治療方法。同時，結合對ADHD兒童的教育實踐經驗，總結了在融合環境下，家長、學校、教師和兒童自身可分別采取的有效干預策略，以期為ADHD兒童健康教育和普特共班的教育實踐提供參考。

一、ADHD的治療方法

由于ADHD的病因及發病機制目前尚不明確，可能原因有遺傳基因、腦功能損傷、產前環境、心理社會因素等。但研究者普遍認為，神經生化因素和基因因素對ADHD癥狀起到決定性作用。[13]因此，藥物治療一直是ADHD的主要治療方法。臨床研究證實，藥物在短期內對減緩ADHD的核心癥狀有良好效果。但是，ADHD是一個慢性疾病，要使癥狀和兒童行為得到長期改善，還需結合其他心理及行為干預。《中華兒科雜志》在2006年發表的關于ADHD的診療建議中提出：對于不同發育時期的ADHD兒童，應采取多學科、長期、多模式的綜合治療方法。[14]目前,綜合治療是最有效的ADHD治療方案，包括藥物治療、行為治療、感覺統合訓練等系列治療方式。它不僅可以減緩ADHD的臨床癥狀，還可以減少藥物的使用劑量，同時更容易被家長所接受。[15]

1.藥物治療

(1)藥物

中樞興奮劑一直以來是治療ADHD最常用和首選藥物，包括鹽酸哌甲酯(商品名利他林)、匹莫林、苯丙胺等。大量臨床研究證實，通過中樞興奮劑治療，70%以上患兒的核心癥狀在短期內能得到迅速改善。但是，由于中樞興奮劑會引起患者服藥依從性降低，部分患者不能耐受其不良反應，以及存在藥物濫用風險等局限性，近年來又出現了許多非中樞興奮類藥物。

(2)藥物治療應注意的問題

從目前可以明確的ADHD發病機制來看，神經生化因素和遺傳因素是引起ADHD的重要原因，因此，藥物治療一直是ADHD的主要治療方法。而現實中，有些家長由于對ADHD的了解和認識不足，只有當其他方法都沒有效果時才使用藥物治療，將其作為最后選擇；或者由于擔心藥物的副作用而放棄使用藥物，影響了治療的效果和進展。有研究者形容ADHD兒童像一輛沒有剎車系統的汽車，而藥物治療就是幫ADHD兒童裝上“剎車系統”，在此前提下，才能逐步規范兒童的行為。[16]

應根據患兒目前實際的身體狀況和以往治療史，選擇合適的藥物。例如，6歲以下兒童禁止使用中樞興奮類藥物。并在過程中注意定期評估藥物的療效，監控患者的不良反應，根據患者治療的反應調整藥物劑量。ADHD是一種長期的慢性疾病，其藥物治療也需要長期進行，可能需要幾年甚至更長的時間才能達到較好的效果。而臨床研究發現，很多家長不愿意孩子接受藥物治療，而在接受藥物治療的兒童中，藥物依從性很低，能堅持使用藥物的患兒僅占17%～50%[17]，這在很大程度上影響了藥物治療的長期效果。

2.行為治療

研究表明，在使用藥物治療的同時結合行為治療，比單獨使用藥物治療的效果更好。藥物僅能控制癥狀，而要從根本上讓兒童改變不當行為，習得新的行為，還需要結合心理行為干預。行為治療運用條件反射原理，遵從“學習原則”,通過強化、消退、懲罰等行為塑造方法，對兒童進行針對性的訓練。當兒童出現恰當行為時，及時給予獎勵，以增加兒童以后出現這種行為的頻率；當兒童出現不恰當的行為時，拿走兒童喜愛的事物作為懲罰，或者對兒童漠視或隔離，取消對其積極關注，從而降低兒童以后出現此類行為的頻率。通常獎懲結合，效果更佳。

3.感覺統合訓練

感覺統合訓練是臨床上常用的ADHD的治療方法，它建基于美國心理學家Ayres的感覺統合理論。感覺統合是指大腦對進入各感覺通道的信息進行有效組合，以保證人們各項學習和活動的完成。[18]臨床研究發現，ADHD與感覺統合失調關系密切，感覺統合失調包括身體運動障礙、聽覺語言障礙、空間知覺障礙等，主要與前庭系統障礙有關。[19]通過感覺統合訓練，可以有效協調對前庭刺激信息的輸入，改善大腦前庭系統功能，增強注意的集中性和情緒的穩定性、緩解多動癥狀。同時，還能顯著改善ADHD兒童的智力水平。[20]感覺統合訓練的形式通常以游戲的形式在開放性的環境下進行，常見的訓練項目有滑板、跳床、羊角球、袋鼠跳、滾筒、滑梯等刺激各感官的全身運動，通常每周3次，20次為一個療程。通過專業人員指導下的系統訓練，能提高大腦對各感官刺激綜合分析處理的協調能力。

二、心理社會干預策略

ADHD的核心癥狀不僅會影響兒童自身的日常學習和社會生活，也給學校、家庭和社會帶來極大的負擔。與此同時，學校教育方式、家庭養育方式、同伴關系、社會環境等心理社會因素又會影響ADHD癥狀的發生、發展和預后。因此，作為兒童癥狀出現最多的兩個場所——家庭和學校，必然是治療的重要環節。在對ADHD各治療方法療效的對比研究中發現，在藥物治療過程中，結合學校和家庭的干預能取得更好的治療效果，而且能明顯增強兒童服藥的依從性。[21]國外已經有很多關于學校對ADHD兒童干預的研究，探討如何通過醫生和教師的合作改善兒童的行為。而尋求“醫教結合”的干預新模式，也成為近年來國內研究一個新的探索方向。

1.家長層面：積極參加父母培訓，進行早期診斷，配合系統化治療

父母在ADHD治療和預后過程中起著關鍵作用。流行病學調查顯示，全球ADHD患病率為3%～6%，中國國內報道ADHD的患病率為4.3%～5.80%，并呈逐年上升趨勢。[14]然而，前往專業精神衛生機構或精神科專科醫院就醫的兒童卻很少。其原因主要是家長對ADHD的認知程度低，部分家長認為只是孩子頑皮或學習態度問題，年齡大了就好了，未能識別孩子的問題行為。還有部分家長即使意識到孩子可能有該方面的問題，但因為擔心別人將自己的孩子看成精神病患者，或者對目前的治療前景缺乏信心、擔心藥物的副作用等原因，拒絕診斷和治療。但是，如果得不到及時有效的治療，癥狀不但不會消失，還會繼續發生轉變和內化，引發情緒管理障礙和認知功能失調等共患病。[22]大多數ADHD癥狀會困擾他們一生，到成年期會隨之產生就業不良、抑郁、藥物濫用等一系列問題，讓治療變得更復雜。

因此，提高父母對ADHD的認知水平和對藥物治療的正確認識，對于及早確診和及時開展干預具有重要意義。父母培訓是解決這一問題的有效途徑。研究表明，父母培訓可以緩解兒童的對立違抗行為，同時對于改善臨床治療效果具有持久作用。[23]其操作方法是由醫生或專業人員對患兒父母進行一系列的培訓，典型的父母培訓內容一般包括：ADHD疾病的介紹(病因、癥狀表現、治療方式)；行為管理的理論基礎和一般原則；制訂家庭/學校行為契約；如何實施正強化、消退和懲罰；如何發出有效指令；家庭以外不良行為的預防措施；情緒控制；問題解決方法。除了面對面培訓外，還可選擇電話培訓、觀看錄像及互聯網在線培訓的方式。家長通過培訓，可以更好地認識ADHD疾病，配合醫生的系統化治療，提高藥物的依從性。同時幫助家長理解孩子的行為表現，掌握有效的行為管理技巧，改善家庭環境。[24]

2.學校層面：加強對ADHD相關知識的健康教育，建立援助系統

研究發現，作為兒童行為最直接的觀察者，家長和教師每天和兒童接觸時間最長，但他們對ADHD的認知并不全面。黃春娟等在調查家長對ADHD知曉率和治療態度時發現，家長對ADHD的識別率僅為36.9%，53.6%的家長認為ADHD不是疾病，不需要就醫治療，61%的家長拒絕藥物治療。[25]教師雖然對ADHD癥狀的認識度較高，但是對ADHD的病因及治療的了解很少，缺乏對ADHD兒童行為的應對策略的相關知識。在與正常兒童的對比研究中顯示，ADHD兒童接受溺愛、打罵、放任不管等負性家庭教養方式的比率要遠高于正常兒童；接受批評、不管、歧視、侮辱等負性學校教育方式的比率也遠高于正常兒童。其原因是父母和教師對ADHD知識匱乏，ADHD兒童不聽從指令、沖動易怒等行為，容易被視為故意不聽話、搗亂和挑釁行為，而對兒童施加懲罰方式又會加重ADHD兒童的問題行為，使癥狀惡化，如此形成惡性循環。[26]

因此，學校有必要通過合適的途徑提高教師和家長對ADHD疾病的認知。首先，可以通過校內培訓或專題講座增加教師對兒童常見心理行為問題的了解。包括疾病癥狀識別、病因、治療方式和在教學和班級管理中有效的行為管理技術。其次，可通過家長會、家長沙龍、家長學校等形式向家長介紹相關知識和有效的認知、行為矯正技術,通過案例探討在具體情境下的干預措施，如怎樣表揚兒童、如何疏導兒童的情緒問題、如何幫助他們管理家庭作業等。再次，可利用專業心理測評工具，定期對學生進行心理健康普查，了解跟蹤兒童的心理狀況，提高對ADHD兒童的識別率和及時就醫的可能性。

然而，在實際案例中發現，僅提高家長和教師的認知并不能使兒童行為得到改善，當家長和教師同一個時間段內的矯正目標不一致時，甚至會出現反效果。比如教師在某一時間段內的矯正目標是減少兒童在課堂上的問題行為，而家長的矯正目標是提高孩子的學業成績。對伴隨有學習困難特征的ADHD兒童而言，提高學業成績的壓力會激化兒童的情緒和行為問題，反而會導致問題行為出現的頻率增加。因此，兒童行為的改善需要家庭和學校的配合，加強信息的反饋與溝通，在矯正方案上保持一致性，才能讓兒童的行為有章可循。研究者普遍認為，建立援助系統是治療青少年ADHD最有效的方法，即由教師、家長和學校心理咨詢師共同組成援助小組，共同設置行為和學習目標、制訂計劃，并定期見面反饋階段治療效果和出現的問題，共同探討幫助兒童適應的干預策略。

3.教師層面：抓住教育契機，在班級中實施有效的行為管理

ADHD兒童在校幾乎都處于班級中，大部分行為問題的發生也在班級，因此，班級中的行為管理是對兒童行為進行矯正的良好契機。強化、消退、懲罰等行為塑造技術，是矯正不當行為、塑造新行為的重要手段：(1)強化法。當兒童出現一個正向行為時，立即給予獎勵，從而增加這種行為以后出現的可能性。在教學中常用的強化法有代幣制、計分板、顏色板等，兒童每出現一次正向行為，增加一個等價獎勵物，當獎勵物積累到一定量時，可兌換一個他喜歡的獎勵。(2)消退法。當兒童出現一個破壞性行為時，撤銷對其的關注，從而減少該行為發生的頻率。例如，ADHD兒童會經常在課堂上出現對同伴的言語攻擊或不恰當的活動，當其他同伴對他進行回應和關注時，會強化他的破壞行為。因此，可以采取忽視或請他暫時隔離幾分鐘等消退法減少其繼續該行為的可能性。(3)懲罰。當兒童出現一個不當行為時，取消一個他喜歡的刺激，從而減少該行為發生的頻率。ADHD兒童對批評和懲罰很敏感，所以慎用施加一個他不喜歡的刺激作為懲罰，而以取消一個喜歡的刺激代之。例如，如果兒童在一個階段內未達到教師和他共同商定的行為目標，最好不要讓他去做一件他不喜歡做的事，而是取消他做喜歡的事的資格。

同時，物理環境的設置也會對兒童行為表現產生影響。ADHD兒童注意力極容易被外界刺激所干擾，因此在教室中應盡量避免與課程內容無關的視覺、聽覺刺激，課桌上的材料應盡量少，周圍同伴對他的聲音刺激要盡量小。空曠的環境容易讓兒童分心，因此較小的學習空間和小規模的學習情境會讓ADHD兒童的注意力更好。除此之外，增加課堂參與機會、安排規律的作息時間、提供明確清晰的指令、適當減少作業量和學習時間、增加學習的趣味性等行為矯正策略，都有助于兒童行為的正向變化。[27]

4.兒童層面：采取自我監控策略

自我監控策略是基于認知理論的一種“認知-行為”策略，是個體為達到預定目標，將自身正在進行的實踐活動、思維、情感、行動等過程作為對象，對其進行監察、評價、調節和控制的一種積極主動的過程[28]，也是目前運用廣泛的一種認知行為訓練。Berkley理論認為，ADHD兒童存在抑制和執行功能缺陷，這會使其自我控制能力受很大的影響。國內外多數研究結果也證實了這種觀點，認為ADHD兒童的學習困難的重要原因可能是“自我監控能力低”。[29]而對自我監控策略的干預研究顯示，自我監控策略在降低ADHD兒童上課無關行為頻率、提高注意力、改善成績方面具有正向促進效果。[30]

自我監控策略的實施通常分為三個階段：基線期、訓練期和維持期。(1)基線期。在教兒童進行自我監控之前，觀察兒童在平常教學情境下的行為表現，記錄所選擇的問題行為發生的次數，以此作為基線值。(2)訓練期。由受過培訓的班主任或專業教師對ADHD兒童進行自我監控策略訓練，讓兒童進行自我觀察、自我評量。(3)維持期。停止對兒童進行自我監控策略教學，并逐步撤除自我評量，由教師記錄問題行為發生的頻率。通過三個時期對兒童問題行為的觀察與紀錄，觀察兒童行為的變化情況。

三、結語

由于ADHD病因和發病機制復雜，目前尚沒有統一定論，本文僅對各種治療方式在教育情境下的運用機制做了梳理和介紹，但各治療方式在實際情況下的療效仍有待更多臨床和實證研究證實。同時，ADHD是一種慢性心理行為障礙，其治療不可能一蹴而就，需要醫生、家長、學校、教師的長期配合。因此，在實施過程中，如何保持治療方案的一致性和連續性，對家校的有效聯動和各方的協同執行提出了很高的要求。總之，隨著普通教育和特殊教育的融合，尋求醫生、教育者、家長的多方合作是預防和矯正兒童行為和心理問題的必然趨勢。

參考文獻：

[1]A.S. Bell. A Critical Review of ADHD Diagnostic Criteria: What to Address in the DSM-V[J]. Journal of Attention Disorders， 2011，15(1)：3-10.

[2]B. Litner. Teens with ADHD: The Challenge of High School, Child and Youth Care Forum, Springer[C]. 2003：137-158.

[3]A. Diagnostic, Statistical Manual of Mental Disorders[J]. American Psychiatric Association[M]. Washington, DC，1994：886.

[4]S.R. Pliszka. Patterns of Psychiatric Comorbidity with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder[J]. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America，2000.

[5]K. McBURNETT, L.J. Pfiffner, E. Willcutt, L. Tamm, M. Lerner, Y.L. Ottolini, M.B. Furman. Experimental Cross-validation of DSM-IV types of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder[J]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry，1999,38(1):17-24.

[6]金文嵐, 阿依努爾·吾買爾, 杜亞松, 鐘向陽, D. Coghill. 上海市閘北區5～15歲兒童注意缺陷多動障礙患病率及其影響因素的研究[J]. 上海精神醫學,2010,(4):211-216.

[7]童連, 史慧靜, 臧嘉捷. 中國兒童ADHD流行狀況Meta分析[J]. 中國公共衛生,2013,(9):1279-1283.

[8]張微, 劉翔平, 顧群, 廖冉, 冉俐雯. 六城市ADHD流行病學調查[J]. 中國臨床心理學雜志,2007,(1):23-25.

[9]王永飛, 陸愛軍. 在滬學齡兒童注意缺陷多動障礙(ADHD) 的現況調查[J]. 中國健康心理學雜志，2015，23(11)：1631-1634.

[10] 盧婉嫦. 融合教育視角下的德育策略淺議——初中隨班就讀的普特教育實踐與思考[J]. 中小學德育，2017，(13).

[11] T.J. Silk, A. Vance, N. Rinehart, J.L. Bradshaw, R. Cunnington, White-matter Abnormalities in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a Diffusion Tensor Imaging Study[J]. Human Brain Mapping，2009，30(9)：2757-2765.

[12] S.D. Mayes, S.L. Calhoun, E.W. Crowell. Learning dDisabilities and ADHD: Overlapping Spectrum Disorders[J]. Journal of learning disabilities，2000，33(5)：417-424.

[13] H.M. Berri, A. Al-Hroub, Assessment, Diagnosis, and Treatment of ADHD in School-Aged Children[M]. ADHD in Lebanese Schools, Springer，2016：7-19.

[14] 《中華兒科雜志》編輯委員會，等. 兒童注意缺陷多動障礙診療建議[J]. 中華兒科雜志，2006，(10)：758-759.

[15] 韓穎. 注意缺陷多動障礙的行為矯治[J]. 中國中西醫結合兒科學，2014，(3)：200-201.

[16] 馬士薇. 兒童注意力缺陷多動障礙的診斷與治療[J]. 上海醫藥，2013，(2)：6-9.

[17] L.S. Goldman, M. Genel, R.J. Bezman, P.J. Slanetz. Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents[J]. Jama，1998，279(14):1100-1107.

[18] 劉宗鳳. 感覺統合訓練與哌甲酯治療ADHD的療效分析[J]. 中國民康醫學，2010，(11)：1364-1366.

[19] 張艷秋. 兒童注意缺陷障礙伴多動癥與感覺統合失調關系的探討[J]. 中國兒童保健雜志，2000，(5)：295-296.

[20] 杭榮華, 劉新民, 王瑞權, 吳義高. 感覺統合訓練改善注意缺陷多動障礙兒童行為、智力及執行功能的對照研究[J]. 中國心理衛生雜志，2010，(3)：219-223.

[21] 吳舒華, 劉智勝, 胡家勝, 吳革菲, 毛冰. 三種治療方法對兒童注意力缺陷多動障礙療效的臨床評價[J]. 中國婦幼保健，2012，(15)：2302-2304.

[22] 陳敏榕, 薛漳, 黃林娟, 陳玲, 黃美欽, 方曉丹. 注意缺陷多動障礙兒童就醫行為及藥物治療影響因素[J]. 中國兒童保健雜志，2014，(3)：315-317.

[23] E.V. Brestan, S.M. Eyberg. Effective Psychosocial Treatments of Conduct-Disordered Children and Adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids[J]. Journal of clinical child psychology，1998，27(2)：180-189.

[24] 白冠男, 鈕文異. 注意力缺陷多動障礙兒童父母健康教育策略與評估方法研究現況[J]. 中國健康教育，2013，(2)：158-162.

[25] 黃春娟, 張頡, 戚衛莉, 李敏, 潘順英, 朱曉華, 周圓月, 唐光政. 兒童家長對注意缺陷多動障礙的知曉率與治療態度[J]. 中國心理衛生雜志，2012，(10)：766-770.

[26] 梁亞勇, 岑超群, 楊翠萍, 鄒小兵. 注意缺陷多動障礙兒童與普通兒童家庭教養方式及學校教育方式對比研究[J]. 中國兒童保健雜志,2012,(7):629-631.

[27] 慕雯雯. ADHD 兒童課堂干擾行為處理的個案研究[D]. 重慶師范大學碩士學位論文,2008.

[28] 楊靜. 自我監控策略提高小學數學學習障礙學生解題能力的個案研究[J]. 中國特殊教育，2012，(1)：47-51.

[29] 王和平, 杜曉新, 房安榮, 劉希, 蔣文清. 注意缺陷多動癥伴學習困難兒童自我監控訓練的個案研究[J]. 中國特殊教育, 2004,(5):74-78.

[30] R. Reid, A.L. Trout, M. Schartz. Self-regulation Interventions for Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder[J]. Exceptional Children,2005,71(4):361.