探討如何預防產后院內子癇的發生

鐘 晶 李燕華 賈金平 胡健蓉

探討如何預防產后院內子癇的發生

鐘 晶 李燕華 賈金平 胡健蓉

目的探討如何預防產后院內子癇的發生。方法針對近年來我院發生的2例產后院內子癇病例，通過臨床病例分析，觀察并發現問題。結果通過積極采取有效措施，加強妊娠期高血壓疾病的管理，減少院內子癇的發生。結論默契的醫護配合，高度的責任心，有效的解痙、鎮靜、降壓，規范的硫酸鎂治療和加強圍產期監護是減少院內子癇發生的關鍵。

產后子癇；妊娠高血壓綜合征；預防

子癇是妊娠高血壓疾病進展的最嚴重階段。可引發多種嚴重的并發癥，如顱內出血、心、腎功能障礙、胎盤早剝、DIC、靜脈炎、肺栓塞等，嚴重影響孕、產婦及圍生兒的安危，是導致孕產婦和圍生兒死亡率增高的嚴重疾患。子癇是由妊娠期高血壓疾病進一步發展出現典型的全身高張陣攣驚厥，有節律的肌肉收縮和緊張，可伴有陣發性昏迷。子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重階段，導致母嬰死亡的最主要原因[1]。廣州市花都區婦幼保健院近年來加強在妊娠期高血壓疾病方面的管理，使院內產后子癇發生率較低，說明該院在高血壓的救治及管理工作中達到了一定水平，但針對近年來發生的2例產后院內子癇病例，應深刻思考，近3年的分娩量及產后子癇情況，見表 1。本文針對院內子癇病例的介紹進行分析，報告如下。

表1 近3年來分娩量及重度子癇前期、子癇、產后院內子癇的發生情況(n,%)

1 臨床資料

選取2012年、2013年病例各1例。

1.1 案例1產婦，29歲，因“停經32周，發現血壓高1天”于2012年12月23日入院，孕期無特殊不適。孕 20周初檢，首診時血壓正常，尿蛋白（－），入院時孕 32周，血壓 146/101mmHg，尿蛋白（++），當時孕婦無不適，胎動正常，擬“孕32周未臨產，重度子癇前期”收入院。身高158cm，孕前體重52kg，BMI 22.50，孕期增重20kg。孕3產1，2010年8月因“重度子癇前期”在我院足月剖宮產一子，術時血壓最高154/118mmHg，無抽搐，術后逐漸正常。入院查體：T 37℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 140/100mmHg。心肺（－）。腹隆，宮高29cm，腹圍98cm，LOA，胎心正常，先露頭，未入盆，未及宮縮，浮腫（+），宮口未開，S-5，未破膜。輔查：12月23日彩超BPD 7.6cm，HC 27.4cm，AC 24.8cm，FL 5.3cm，AFI 8.9cm，PL I級，S/D=3.29，尿蛋白（++）。入院診斷：孕3產1，孕32周，ROA未臨產；重度子癇前期；瘢痕子宮；胎兒生長受限。入院后予解痙、降壓、鎮靜、營養、促胎肺成熟等治療，血壓波動正常。入院第三天晚上因出現顱內壓升高表現，在腰硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中取出一活男嬰，手術順利，術后予鎮靜、解痙、降壓、合理擴容、利尿、促宮縮、防感染及對癥治療，術后第一天11:37分出現子癇，立即予特級護理、告病危：將患者取頭側臥位，口腔內置開口器，清理呼吸道分泌物、吸氧、避光；繼續給予硝酸甘油、硫酸鎂、安定、速尿、杜冷丁、異丙嗪等藥物治療。產婦抽搐時間約 30s，抽搐停止后進入昏睡狀態。經搶救后產婦血壓平穩，但產婦肝酶迅速升高、血小板進行性下降，考慮 HELLP綜合征？予轉廣州市孕產婦重癥救治中心診治。7天后痊愈出院，預后良好。

1.2 案例2產婦，20歲，因“停經 37+1周，浮腫1周”入院，入院查體：T 36.3℃，P 102次/min，Bp 148/87mmHg，R 20次/min，身高165cm。心肺（－）。腹隆，宮高31cm，腹圍89cm，LOA，胎心正常，先露頭，已入盆，敏感宮縮，浮腫（++++）。宮口未開，S-3，未破膜。輔查：彩超：BPD 8.5cm，HC 29.5cm，AC 27.1cm，FL 5.8cm，AFI 10.5cm，PL Ⅱ級。尿蛋白（+++）。入院診斷：孕2產0，孕37+1周，LOA先兆臨產；重度子癇前期；瘢痕子宮；胎兒生長受限。入院后立即在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，術中取出一活女嬰，手術順利。術中血壓 130～143/90～98mmHg，術后予鎮靜、降壓、合理擴容、利尿、促宮縮、防感染等治療，術后第二天05:34、06:00、06:50分別出現子癇三次，立即予硝普鈉、硫酸鎂、冬眠合劑、速尿、安定、地塞米松、甘露醇等對癥治療，病情穩定后轉廣州市重癥孕產婦救治中心進一步診治，9天后痊愈出院，預后良好。

2 診斷及處理

2.1 診斷及處理重度子癇前期病情加重發展可能發生子癇，如果血壓驟然升高，出現頭痛等顱內壓增高的表現，應警惕子癇的發生。但子癇也可發生于血壓升高不明顯、無蛋白尿或無水腫病例，抽搐后血壓升高，多由精神緊張、睡眠不足、精神刺激和疼痛誘發。

2.2 產后子癇的發作原因產后、術后3天是產后子癇發生的關鍵，發生重度子癇前期，其病理變化為全身小動脈的痙攣，因此硫酸鎂解痙的應用是關鍵，應足量、及時應用。嚴密監護患者的生命體征，當出現顱內壓增高等前驅表現時，因予以重視，積極處理，并將血壓控制在合理范圍，避免子癇發生。應重視分娩后疼痛的刺激，及時給予止痛及鎮靜藥物，當出現血小板下降、肝酶上升需警惕 HELLP綜合征。

2.3 發生子癇后的監護監測內容包括生命體征、尿量（應＞30ml/h）、血常規、尿常規、血生化、血氣分析、胸片、尿蛋白定量、注意有無 HELLP綜合征及DIC的發生，必要時行心肺功能檢查，注意有無心衰、肺水腫及腎衰等情況，并進行神經系統、眼底等檢查。

2.4 預防產后子癇的發生醫護配合是關鍵，高度的責任心，嚴格執行各項醫務制度：醫護人員應記錄有關先兆子癇的詳細癥狀；患者入院時、術前、術后即應予硫酸鎂解痙，重度子癇前期予 25～30g/24h[2]，產后繼續應用硫酸鎂 24～48h[3]；檢查血常規、血小板、凝血四項、尿液分析、尿素氮、電解質和轉氨酶、監測肝、腎功能。研究表明，腎臟病變可能在血壓升高等臨床癥狀出現以前即已開始[4]；每1小時監測生命體征1次、持續心電監護。患者的房間應安靜、避光；每天記錄高血壓病情觀察表；降壓藥物的合理應用；由資深醫師決定分娩時機和方式，適時及時終止妊娠；關注上述管理和病情變化；平常加強子癇的理論學習及搶救演練。國內外研究發現訓練有素的醫護人員在子癇的及時發現和處理對產婦的心理護理及發生子癇時產婦及胎兒的成功搶救中起著非常重要的作用[5,6]。

3 討論

3.1 通過上述病例，臨床醫生需要思考的問題子癇是在妊高征基礎上發生全身普遍強直性陣發性抽搐，伴或不伴昏迷，可在產前、產時、產后發作，但產后發作較少見[7]。產后24h內的子癇稱為產后子癇。而產后發生院內子癇是產科質量管理中應避免的，在臨床工作中，醫務人員需要思考，通過此患者的診療經過有哪些不足？可以學到什么？為什么該患者會發生院內子癇？是否可以避免再次發生？應如何改進？筆者作為臨床一線醫生，參與了上述病例的診治過程，深刻體會到了作為一名醫者的責任和義務。

3.2 適當的選擇分娩時機和分娩方式重度子癇應在病情控制2h后適時選擇剖宮產，如果產婦已臨產，估計短時間內能經陰道分娩，可以依據產科情況在側切、產鉗助娩，適當應用縮宮素下加強宮縮陰道分娩。

3.3 積極預防加強妊娠期高血壓疾病的管理，建立妊娠期高血壓疾病監護系統，加強孕期宣教，推行健康教育，切實開展產前篩查。定期產前檢查，使孕婦了解妊娠期高血壓疾病的知識及危害，提高醫從性。及時發現，積極治療，防止疾病惡化，適時終止妊娠。

4 效果

通過全院對此病例的討論學習，觀察并發現問題，積極采取有效措施，加強妊娠期高血壓疾病的管理，規范合理用藥，重視高血壓患者的臨床監護，進行全科全面整頓之后，至今（2013年7月1日）為止，我院再未出現院內子癇的發生病例，作為臨床醫務人員，應盡量減少或杜絕院內子癇的發生。

[1] 王云琴.產后子癇 5例臨床分析[J].醫學理論與實踐,2011,24 (12):1450-1451.

[2] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:97-104.

[3] 陳開芳.116例產后子癇的臨床分析[J].安徽醫學,2006,27(5): 423-424.

[4] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:78.

[5] Moss SW.The power to terrify:eclampsia in 19th-century Americanpractice[J].JObstet Gynecol Neonaml Nurs,2002,31(5): 514-520.

[6] 葉彩媚,鄭開顏,徐凌燕.21例正常血壓子癇患者護理分析及防范對策[J].中華護理雜志,2003,38(9):695-696.

[7] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:387-389.

R714.24+5

A

1673-5846(2014)01-0117-02

廣州市花都區婦幼保健院，廣東廣州 510800