弓箭步訓練對腦卒中偏癱患者小腿肌群收縮功能的影響

陳傳幫 周穎 周雪珍 王哲偉 李海燕 周成業

[摘要] 目的 探討弓箭步訓練對腦卒中偏癱患者小腿肌群收縮功能的影響。 方法 選取2016年6月～2018年1月于溫州醫科大學附屬第一醫院康復科治療的60例腦卒中偏癱患者，依據隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組30例，對照組給予常規康復訓練并配合小腿肌群牽伸運動，觀察組在對照組治療的基礎上增加弓箭步訓練。兩組患者均連續訓練8周。分別采用痙攣指數（CSI）、平衡量表（Berg）、Fugl-Meyer量表（FMA-L）評價患側痙攣程度、平衡能力以及下肢功能；同時采用霍爾德步行功能評分（Hollde）評價步行功能，并計算治療前后步幅與最大步速；采用表面肌電圖（sEMG）用于評價兩組患者小腿肌群收縮功能。 結果 治療后，兩組患者FMA-L評分、Berg評分、Hollde評分、積分肌電值（iEMG）、步幅與最大步速均較治療前顯著增高（P < 0.05）；治療后，CSI指數與脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌表面肌電信號均方根值（RMS）較治療前顯著降低（P < 0.05）；觀察組的FMA-L評分、Berg評分、Hollde評分、iEMG、步幅與最大步速明顯高于對照組，CSI指數與脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌RMS明顯低于對照組（P < 0.05）。 結論 弓箭步訓練能夠提升腦卒中偏癱患者小腿肌群收縮功能，提高運動、平衡能力，改善患肢痙攣，提高步行能力。

[關鍵詞] 弓箭步訓練；腦卒中偏癱；小腿肌群收縮功能；步行能力

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0138-04

[Abstract] Objective To explore the effect of bow and arrow step training on the contraction function of shank muscles in stroke patients with hemiplegia. Methods Sixty stroke patients with hemiplegia treated in Department of Rehabilitation， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2016 to January 2018 were enrolled in this study， and they were divided into control group and observation group by random number table method with 30 cases in each group. The control group received routine rehabilitation training combined with the stretching exercise of shank muscles. Bow and arrow step training was added to the observation group on the basis of the training in the control group. Both groups trained for eight weeks continuously. The composite spasticity index （CSI）， balance scale （Berg） and Fugl-Meyer scale （FMA-L） were used to evaluate the degree of spasm， balance ability and lower extremity function respectively. Meanwhile， the Hollde scale was used to evaluate walking function， the stride and maximum speed were counted. The surface electromyogram （SEMG） signals was used to evaluate the function of shank muscles. Results After treatment， FMA-L score， Berg score， Hollde score， iEMG， stride and maximum speed significantly increased in the two groups than those before treatment （P < 0.05）； after treatment， the CSI index， RMS of tibialis anterior， gastrocnemius， soleus significantly decreased than those before treatment （P < 0.05）. Meanwhile， FMA-L score， Berg score， Hollde score， iEMG， stride and maximum speed in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and the CSI index， RMS of tibialis anterior， gastrocnemius and soleus were lower than those in the control group significantly （P < 0.05）. Conclusion Bow and arrow step training can improve the contractile function of shank muscles， exercise ability and balance ability in stroke patients with hemiplegia， as well as paralysis and improve walking ability.

[Key words] Bow and arrow step training； Stroke hemiplegia； Contraction function of shank muscles； Walking ability

腦卒中是全球范圍內成年人致殘的主要病因之一，隨著我國老齡化的加快，腦卒中發病率及死亡率均有所增加[1]。腦卒中偏癱發病率較高，患肢因肌張力異常、肌群協調性紊亂、肌力降低等出現異常運動模式，偏癱患者行走時出現提臀、足內翻、髖外旋、跖屈等“劃圈”步態，這與小腿肌群的異常收縮有直接關系[2-3]。Yoon[4]研究結果顯示偏癱患肢脛骨前肌、腓腸肌肌力顯著低于正常人群，因此對于偏癱患肢改善步態，需要進行常規康復訓練并配合小腿肌群牽伸運動。但臨床康復治療及治療儀器種類較多，對于小腿遠端肌肉收縮力以及踝關節平衡控制能力的改善是建立正常步行模式的關鍵，但也是康復治療的難題之一[5]。弓箭步屬于閉鏈動作，在體育運動競技的訓練中能夠有效增加下肢肌群的收縮能力，張志杰等[6]報道弓箭步交叉訓練能夠提高羽毛球運動員下肢肌群肌力。我們認為在患者耐受的基礎上給予弓箭步訓練，理論上能夠改善下肢肌群收縮力，但國內對該領域的報道較為缺乏，因此本研究通過前瞻性研究探討弓箭步訓練對腦卒中偏癱患者小腿肌群收縮功能及步行能力的影響，旨在探索提升卒中偏癱的康復訓練效果的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年1月于溫州醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）康復治療的60例腦卒中偏癱患者。將患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡45～72歲，平均（57.67±3.45）歲；病程12～34 d，平均（22.23±3.43）d；其中腦梗死16例，腦出血14例。對照組男17例，女13例；年齡46～74歲，平均（58.12±3.45）歲；病程11～34 d，平均（22.76±3.21）d；其中腦梗死17例，腦出血13例。納入標準：①均經MRI、CT等影像學檢查，符合中華醫學會神經病學分會腦梗死、腦出血診斷標準[7-8]；②經治療后病情穩定，出現單側肢體偏癱；③霍爾德（Hollde）步行功能評分≥3級，能完成既定訓練方案；④對訓練方案知情并簽署同意書。排除標準：①基本生命體征不穩定者；②發病前存在精神或肢體功能障礙；③合并抑郁、肺部感染等嚴重并發癥；④嚴重認識功能障礙；⑤合并嚴重內、外科疾病。兩組性別、病程、年齡、卒中類型比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予糖尿病、高血壓等基礎疾病常規治療，根據患者具體情況給予降纖、抗血小板等腦卒中對癥治療。給予常規康復訓練及小腿三頭肌牽伸訓練。常規康復訓練包括：①臥位下：橋式運動；②側臥位下：屈髖、伸髖訓練；③臥位下：屈膝、伸膝，踝關節的背屈、跖屈；④坐位下：屈髖>90°，屈膝>90°，足放平，做站起、坐下，所有運動按次序先被動、再主動，被動5次，主動10次。小腿三頭肌牽伸訓練：矯正板15°踝關節背屈位站立，15 min/次。應遵循從易到難的原則進行，40 min/次，1次/d，6次/周，共治療8周。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上增加弓箭步訓練：患腿在前，弓箭步下，足放平，重心在兩腿間，做膝關節前凸，注意保護患者安全，10個/組，2組/次；非癱瘓腿在前，弓箭步下，足放平，重心在兩腿間，做膝關節前凸，注意保護患者安全，10個/組，2組/次。治療6次/周，共治療8周。

1.3 觀察指標

①痙攣指數（CSI）[9]：包括肌張力、腱反射、陣攣等癥狀，共計16分，分值越高表示痙攣越嚴重；②平衡量表（Berg）[10]：包括從坐到站、無支撐坐立、站立等14項，根據由難到易評價0～4分，共64分，分值越高表示平衡能力越優；③下肢運動功能量表（FMA-L）評分[11]：包括跟腱反射、踝關節屈曲等17項，每項0～2分，共34分，分值越高表示下肢運動功能越好；④Hollde評分[12]：共分為0～5分，0分無法行走或依靠輪椅，5分完全正常，分數越高表示步行功能越好；⑤患者步幅與最大步速；⑥采用key-point-4型肌電圖機（丹麥，丹迪動態公司），記錄治療前后表面肌電圖（sEMG），測定脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌表面肌電信號均方根值（RMS）與積分肌電值（iEMG）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各肢體功能量表、癥狀評分比較

治療前兩組各指標差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組FMA-L評分、Berg評分較治療前升高，CSI指數較治療前降低（P < 0.05），且觀察組FMA-L評分、Berg評分高于對照組、CSI指數低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組步行能力比較

治療前兩組各指標差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組Hollde評分、步幅與最大步速均較治療前顯著增加（P < 0.05），且治療后觀察組顯著高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組小腿肌群RMS、iEMG比較

治療前兩組各指標差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組sEMG中脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌RMS顯著降低，iEMG顯著升高，且治療后觀察組各肌群的RMS低于對照組、iEMG高于對照組（P < 0.05）。見表3～4。

3 討論大部分腦卒中偏癱患者均保留步行能力，但步行質量較低，表現出明顯的異常姿勢、步速低、穩定性差等特點[13-14]。現代康復領域學者強調對患側進行核心肌群的訓練[15]，建立正常的運動模式與維持運動中力線、肌肉收縮的時序具有直接的關系，而踝關節對足與地面的接觸產生直接控制，下肢肌群的穩定性與正常的收縮能力能夠保障正常行走。脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌等小腿后群肌既相互協調又相互拮抗，維持正常的行走與平衡能力[16]。而偏癱患者因神經支配能力減弱，小腿肌群收縮能力降低，產生步態異常與平衡障礙等問題[17]。因此如何有效提升小腿肌群收縮能力，使步行更趨于穩定，改善偏癱患者平衡能力，是康復科解決卒中后偏癱的一大治療難題。

研究表明小腿肌群力量差會影響偏癱患者的協調性與平衡能力[18-19]。Park等[20]報道稱偏癱患者具有明顯的小腿肌群力量減弱、踝關節活動度降低以及膝關節失穩的情況，引起患者推進以及廓清地面能力降低，最終出現行走功能異常。弓箭步屬于閉鏈動作，在體育運動競技的訓練中能夠有效增加下肢肌群的收縮能力，在運動醫學領域常用于提升運動員小腿力量[21-22]。Nam等[23]對14～19歲青年運動員進行弓箭步訓練顯示其大腿股直肌、股內外側肌、小腿脛骨前肌、腓腸肌的肌力得到明顯的提升。這也為弓箭步運動用于卒中后偏癱的肌力及平衡訓練提供理論基礎。

本研究觀察組患者弓箭步運動下膝關節的屈伸，讓股四頭肌做離心收縮運動，踝關節相應做背屈運動，脛前肌處于向心性收縮狀態，比目魚肌做離心性收縮運動，能夠有效將重心力量募集到小腿肌群肌肉，加強退步力量[22]。尤其是比目魚肌力增加后能夠直接改善踝關節的平衡控制能力。本研究治療后觀察組Berg平衡評分顯著高于對照組（P < 0.05），便是弓箭步訓練提升平衡能力的有效證明。同時弓箭步姿勢下非癱瘓腿在前，弓箭步下，足放平，重心在兩腿間，做膝關節前凸，能夠調節患者膝、踝關節的活動度，改變癱瘓患者步態中重心過高、支撐面擴大、重心前后轉移不靈活等不良習慣，達到增加步行能力、改變下肢功能的目的[24]。本研究觀察組治療后Hollde評分、步幅與最大步速均顯著高于對照組（P < 0.05），與Ruivo等[25]報道小腿三頭肌訓練改善腦卒中偏癱患者步態及步行能力的結論相一致。

廖志平等[26]采用sEMG評估腦卒中偏癱患者小腿肌群收縮情況，研究發現在踝關節周期性屈伸運動時，偏癱側小腿肌肉協調模式異常，如比目魚肌取代腓腸肌成為主要跖屈肌。sEMG是檢測與評價人體神經、肌肉功能的重要手段，iEMG能夠量化肌肉肌力與張力平衡，當發生偏癱時，肌張力上升、肌力降低，iEMG變小；RMS能夠反映肌肉收縮活動時激活運動單位數量、運動單位放電量以及活動程度[27]。本研究治療后觀察組小腿肌群iEMG均優于對照組（P < 0.05），表明在常規康復治療基礎上聯合弓箭步訓練能迅速改善小腿肌群肌張力、肌力平衡，促進其正常收縮功能的恢復，促進下肢運動功能，減輕痙攣癥狀。

弓箭步訓練能夠提升卒中偏癱患者小腿肌群收縮功能，改善運動、平衡能力，改善患肢痙攣，提高步行能力。因此臨床對于Holden評分≥3級且能耐受者可增加弓箭步訓練項目，以加快康復進程。

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（收稿日期：2018-06-04 本文編輯：金 虹）