甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移與甲狀腺球蛋白的關系

王思思 王波 謝超 趙文新

[摘要] 目的 分析甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者淋巴結轉移程度與甲狀腺球蛋白（Tg）水平的關系，探討PTC患者術前Tg檢測對其術前淋巴轉移風險評估的意義及可行性。 方法 回顧性分析福建醫科大學附屬協和醫院2016年1月～2017年12月收治的臨床資料完整的PTC患者共360例，所有患者術前均檢測Tg，并由同一組醫師行甲狀腺癌根治術，術后根據其淋巴結轉移情況分為未轉移組（N0組）、中央區淋巴結轉移組（N1a組）、側頸淋巴結轉移組（N1b組），對比分析以上三組患者術前Tg水平的差異，并分析各組內淋巴結轉移個數與Tg水平的差異。 結果 三組間術前血清Tg水平的比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）;且兩兩比較差異亦有統計學意義（均P < 0.05）。不同T分期間術前血清Tg水平的比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）;其中，T2與T3、T2與T4分期患者Tg水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），其余組兩兩比較，Tg水平差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。中央區及側頸部轉移患者淋巴結轉移個數與Tg水平無明顯相關性（r = 0.006、0.161，P > 0.05）。 結論 術前Tg水平與PTC患者中央區淋巴結轉移及側頸部淋巴結轉移風險相關，與轉移個數無明顯相關性，可應用于術前淋巴結轉移的評估參考，并對其病理T分期的預測有一定價值。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺球蛋白;淋巴結轉移;T分期

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0114-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between the degree of lymph node metastasis in patients with thyroid papillary carcinoma （PTC） and the level of thyroglobulin （Tg）， and to explore the significance and feasibility of preoperative Tg detection in PTC patients for the risk assessment of preoperative lymphatic metastasis. Methods Clinical complete data of 360 cases of PTC patients from January 2016 to December 2017 in Fujian Medical University Union Hospital were retrospectively analyzed， all patients had preoperatie test for Tg， and receired thyroideetony with neck dissectiou by the same group of doctors， according to the lymph node metastasis of postoperative， they were divided into no transfer group （N0 group）， the central lymph node metastasis group （N1a group）， lateral transfer analysis group （N1b group）， the three groups of patients with preoperative differences in the levels of Tg were analyzed， and each group within the number of lymph node metastasis and the differences in the levels of Tg were analyzed. Results There were highly statistically significant differences in preoperative serum Tg levels between the three groups （P < 0.01）. Pairwise comparison was also statistically significant （all P < 0.05）. The comparison of serum Tg level before operation between different T-staging was highly statistically significant （P < 0.01）. Among them， there was no significant difference in Tg level between T2 and T3， T2 and T4 staging patients （P > 0.05）， while there were highly statistically significant differences in Tg level between the other groups （P < 0.01）. There were no significant correlation coefficients between the number of lymph node metastases in central and lateral neck metastases and the Tg level （r = 0.006， 0.161， P > 0.05）. Conclusion The preoperative Tg level is correlated with the risk of lymph node metastasis in the central region and lateral neck lymph node metastasis in PTC patients， and has no significant correlation with the number of metastases. It can be used as a reference for the assessment of lymph node metastasis before surgery， and has certain value for the prediction of pathological T-staging.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma; Thyroglobulin; Lymph node metastasis; T-staging

甲狀腺乳頭狀癌（thyroid papillary carcinoma，PTC）是分型甲狀腺癌最常見的類型，約占全部類型的80%[1]，其雖預后較好，但易發生頸部淋巴結轉移，轉移率達20%～90%[2-3]。近年來，隨著B超及細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）的發展，術前側頸部淋巴結轉移的診斷率已有所提高，但側頸淋巴結轉移而行二次手術的患者仍很多[4-5]，嚴重影響患者生存質量及預后。因此在術前提高對轉移性淋巴結的準確評估對手術方式的選擇尤為重要。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是功能性甲狀腺組織或轉移灶存在的重要標志物，對分化型甲狀腺癌預后判斷和監測治療效果有重要意義[6]。約60%的分化型甲狀腺癌患者術前Tg濃度升高，提示腫瘤組織分泌Tg的能力強，針對術前Tg升高的患者，術后隨訪血清Tg意義更大[7-8]，術前Tg水平與術后復發及轉移檢測的敏感性呈正相關[9-11]，可見術前Tg水平的檢測對分化型甲狀腺癌的預后判斷有一定價值。

本研究嘗試通過分析PTC患者淋巴結轉移程度與Tg水平的關系，以期為PTC患者術前評估及手術方式的選擇提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建醫科大學附屬協和醫院（以下簡稱“我院”）2016年1月～2017年12月收治的360例PTC患者術后的臨床病理資料，包括淋巴結轉移區域及個數、TNM分期、遠處轉移等。其中男89例，女271例，根據術后病理淋巴結轉移情況[12]分為未轉移組（N0組）141例、中央區淋巴結轉移組（N1a組）131例、側頸淋巴結轉移組（N1b組）88例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①首次治療的患者;②我院同一組外科醫生行甲狀腺癌根治術或甲狀腺癌擴大根治術的患者，即行全切術或次全切術;③術后病理確診為PTC;④術后分期按照2017年NCCN指南TNM分期[13];⑤18歲<年齡<80歲;⑥臨床及病理資料完整者。

排除標準：①有其他原發惡性腫瘤病史者;②合并甲狀腺癌其他病理類型者;③有嚴重的合并癥者;④無法進行TNM分期者;⑤有遠處轉移者;⑥兒童;⑦合并有甲狀腺炎;⑧術前口服碘制劑或接受131I治療;⑨既往甲狀腺功能異常;⑩術前口服甲狀腺激素等制劑。

1.3 方法

①術前血清Tg水平檢測：所有患者在術抽清晨空腹靜脈血5 mL，于我院檢驗科3000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm）后取上清，檢測設備為羅氏Cobas e601電化學發光儀，檢測正常范圍：0～484 ng/mL。②手術操作：所有手術均由同一組醫師完成，術前檢查提示無側頸轉移的患者行甲狀腺腺癌根治術（單側/全甲狀腺腺葉切除+中央區淋巴結清掃術），術前檢查提示側頸部淋巴結轉移的患者行甲狀腺癌擴大根治術（全甲狀腺腺葉切除+中央區淋巴結清掃術+側頸淋巴結清掃術）。術后常規送病理檢測。

1.4 觀察指標

比較各組患者術前Tg水平的差異，分析Tg與淋巴結轉移區域的關系;以Tg = 20 ng/mL為臨界值[14]，比較不同淋巴轉移、T分期患者Tg水平的差異，研究Tg對T分期的影響;比較各組內淋巴結轉移個數，分析Tg與淋巴結轉移個數的關系。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間均數比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關系數。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前血清Tg水平與年齡、性別、轉移程度及T分期的比較

Tg<20 ng/mL的患者與Tg≥20 ng/mL的患者比較，年齡、性別差異無統計學意義（P > 0.05）;淋巴結轉移及T分期差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 N0、N1a、N1b各組術前血清Tg水平的比較

三組間術前血清Tg水平的比較，差異有高度統計學意義[N0、N1a、N1b分別為（17.64±6.06）、（34.48±8.04）、（128.06±57.65）ng/mL，F = 18.973，P < 0.01];且兩兩比較結果顯示，不同分組患者術前血清Tg水平比較差異均有統計學意義（tN0比N1a = 7.374;tN0比N1b = 25.386;tN1a比N1b = 20.112，均P < 0.05）。

2.3 不同T分期患者Tg水平的比較

不同T分期間術前血清Tg水平的比較，差異有高度統計學意義[T1、T2、T3、T4期分別為（23.70±9.37）、（100.00±39.39）、（60.33±11.01）、（164.95±67.37）ng/mL，F = 14.229，P < 0.01];其中，T2與T3、T2與T4分期患者Tg水平比較差異無統計學意義（t = 2.109、3.004，P = 0.459、P = 0.228），其余組兩兩比較，Tg水平比較差異均有高度統計學意義（tT1比T2 = 18.770，tT1比T3 = 10.346，tT1比T4 = 22.507，tT3比T4 = 19.651，P < 0.01）。

2.4 不同淋巴結轉移程度下轉移個數與術前Tg水平的關系

中央區轉移患者淋巴結轉移個數與Tg水平的相關系數r = 0.006（P > 0.05），提示中央區轉移患者的轉移個數與Tg水平之間無明顯相關性（圖1）。側頸部轉移患者淋巴結轉移個數與Tg水平的相關系數r = 0.161（P > 0.05），提示側頸部轉移患者的轉移個數與Tg水平之間無明顯相關性（圖2）。

3 討論

PTC患者以淋巴結轉移為主，轉移關系到腫瘤的局部復發和遠處轉移[15-17]。由于高頻超聲對陽性淋巴結診斷靈敏度為10%～53%[18-19]，且PTC患者存在淋巴結的隱匿性轉移[20-21]，只能通過觀察細胞來確定腫塊的性質，局限性較大。因此提高術前對淋巴結狀態的判斷有助于術中確定淋巴結清掃范圍，提高手術精準性，避免患者二次手術創傷。

Tg是甲狀腺組織特有的生化標志物，目前對Tg研究主要針對其術后患者復發及轉移隨訪的價值。雖已有國內學者進行臨床研究[22]，認為術前Tg> 108.81 ng/mL時存在PTC轉移的可能性風險較大，特異度達94.92%。但術前Tg判斷在PTC的轉移上仍需要大量臨床驗證。

本研究通過比較各組患者術前Tg水平的差異，提示Tg水平與淋巴結轉移程度存在關系，側頸部淋巴結轉移的患者Tg明顯高于中央區及未轉移的患者，Tg升高可能與腫瘤甲狀腺組織被癌組織破壞程度相關，提示PTC患者腫瘤侵襲性及轉移水平，有助于術前對患者淋巴結轉移風險進行評估，Tg水平越高者，中央區及側頸部轉移的風險越高，研究表明TG> 20 ng/mL對淋巴結轉移的評估有統計學意義[23]。本研究顯示術前Tg水平越高，術后T分期級別可能越高，這與患者腫瘤本身分化程度及生長相關，Tg水平一定程度上有利于預判患者腫瘤生長活躍度。因此，在術前對Tg進行測定，根據其Tg水平可對其淋巴結轉移進行評估。PTC患者淋巴結轉移個數與Tg水平無明顯相關性，提示Tg在患者轉移淋巴結數量的預測無明顯意義。因此對于術前Tg超高水平，提示側頸部淋巴轉移風險高的患者，但B超未發現側頸淋巴結轉移的患者，考慮隱匿性淋巴結轉移的可能性，可考慮行預防性同側擇區淋巴結清掃。

綜上所述，術前Tg水平與PTC患者中央區淋巴結轉移及側頸部淋巴結轉移風險相關，可應用于術前淋巴結轉移的評估參考，并對其病理T分期的預測有一定價值。因此，Tg水平對PTC患者手術方式的選擇和預后的判斷有一定的參考價值，術前應常規對其進行檢測。

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（收稿日期：2018-08-23 本文編輯：封 華）