前后循環(huán)急性腦梗死患者機(jī)械取栓的相關(guān)影響因素及臨床療效比較

洪果，王韌，馮歆珂，趙媛媛，李曉波

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心，江蘇 揚(yáng)州)

0 引言

機(jī)械血栓切除術(shù)(Mechanical Thrombectomy，MT)是治療急性缺血性中風(fēng)(Acute ischemic stroke，AIS)最主要和最有效的治療方法。AIS根據(jù)病理部位、責(zé)任血管及臨床特征的不同，可以分為前循環(huán)腦梗死(ACS)和后循環(huán)腦梗死(PCS)。通過MT治療后實現(xiàn)血管完全性血液再灌注是預(yù)后良好的關(guān)鍵因素。目前最新研究表明，經(jīng)MT治療后的急性前后循環(huán)腦梗死在治療效果和長期預(yù)后方面存在差異[1]；同時，使用機(jī)械取栓切除術(shù)已經(jīng)成為大血管閉塞引起的急性前循環(huán)腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對急性后循環(huán)腦梗死治療方面也具有一定的指導(dǎo)作用[2,3]。本研究主要探討前、后循環(huán)急性腦梗死患者機(jī)械取栓的相關(guān)影響因素及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年7月到2019年8月江蘇省蘇北人民醫(yī)院急性缺血性腦梗死取栓患者118例，其中前循環(huán)腦梗死(ACS)71例(ACS組)，后循環(huán)腦梗死(PCS)47例(PCS組)；男66例(55.9%)，女52例(44.1%)，平均年齡66.75歲。在患者血管內(nèi)機(jī)械取栓治療后90天對研究對象進(jìn)行隨訪，并按照3個月改良Rankin量表(mRS)評分評定結(jié)果，定義預(yù)后良好mRS評分為 0～2，預(yù)后不良為3～6。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死機(jī)械取栓的適應(yīng)癥，同時接受機(jī)械取栓治療，前循環(huán)閉塞小于6 小時，后循環(huán)閉塞小于24小時。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動性出血或者潛在出血傾向；近2周內(nèi)有重大外科手術(shù)史或創(chuàng)傷史；藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓、高血糖；合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙。結(jié)合牛津郡社區(qū)卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)及頭顱MRI和CTA檢查結(jié)果區(qū)分前后循環(huán)梗死，前循環(huán)供血區(qū)包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈；后循環(huán)則為椎基底動脈供血區(qū)。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會通過，入選的所有患者或其親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用統(tǒng)一設(shè)計的病例數(shù)據(jù)收集表，收集入組患者的一般臨床資料，其中包括性別，年齡，手術(shù)時長，入院NIHSS，入院收縮壓，入院舒張壓，入院血糖，高血壓病，糖尿病，心房顫動以及冠心病。同時，取栓后90天時收集入組患者的臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)資料，其中包括90天mRS評分，預(yù)后良好，出血轉(zhuǎn)化以及3個月死亡的情況。比較前后循環(huán)急性腦梗死患者機(jī)械取栓的一般臨床資料和臨床轉(zhuǎn)歸的情況，并進(jìn)一步判斷機(jī)械取栓的臨床療效及相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件完成統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布或者非正態(tài)分布的計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，前者組間比較采用t檢驗，后者兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前后循環(huán)急性腦梗死

患者機(jī)械取栓基線資料及臨床轉(zhuǎn)歸比較與ACS組相比，PCS組在入院NIHSS，心房顫動，90天mRS評分，出血轉(zhuǎn)化以及3個月死亡數(shù)上存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)，其他臨床資料均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以急性腦梗死取栓患者的出血轉(zhuǎn)化情況作為因變量，以其他臨床資料作為自變量，校正后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示：后循環(huán)腦梗死是預(yù)測急性腦梗死取栓患者的出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素(P＜0.05，見表2)。以相同的多因素Logistic回歸分析，未發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好和3個月死亡的獨立危險因素。

3 討論

快速血運(yùn)重建不僅是治療急性缺血性腦梗死的基石，而且還是改善預(yù)后的重要決定因素。目前國內(nèi)對于急性腦梗死的血管再通的治療主要包括靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓，前者主要通過靜脈注射r-tPA溶解小血管內(nèi)體積較小的血栓，對于大血管閉塞的療效較差；后者主要針對于顱內(nèi)大血管閉塞引起的急性腦梗死。Goyal[4]等人研究表明，血管內(nèi)機(jī)械取栓在大血管閉塞引起的急性腦梗死的療效要明顯優(yōu)于單純的靜脈溶栓。在本研究中，主要比較前、后循環(huán)急性腦梗死患者機(jī)械取栓的一般臨床資料和臨床轉(zhuǎn)歸。

通過比較前后循環(huán)急性腦梗死取栓組間臨床資料后發(fā)現(xiàn)，在入院 NIHSS評分 [(18.54±9.04)分 vs(25.68±11.58)分]，心 房 顫 動 [50.7%vs23.4%]，90 天 mRS評 分 [(2.89±1.95)分vs(3.79±2.09)分]，出血轉(zhuǎn)化[18.3%vs42.6%]以及3個月死亡數(shù)[23.9%vs38.3%]水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與ACS組相比，PCS組的入院NIHSS的整體水平較高，這可能與后循環(huán)腦梗死入院時較重的臨床癥狀有關(guān)。Luo[5]等人的研究中表明，入院NIHSS是預(yù)測急性后循環(huán)卒中患者良好臨床療效和死亡率的獨立因素；本文中未發(fā)現(xiàn)兩組間預(yù)后良好轉(zhuǎn)歸情況存在差異，這可能是由于研究對象數(shù)量限制所決定的。此外，ACS組患者患有心房顫動的比例較PCS組高，這可能與前循環(huán)血管閉塞的病理發(fā)病作用機(jī)制有關(guān)，房顫產(chǎn)生的栓子可能更易流向前循環(huán)供應(yīng)的血管進(jìn)而導(dǎo)致急性腦梗死的產(chǎn)生。Demel[6]等人在其研究中指出，前后循環(huán)腦梗死最主要的原因包括動脈粥樣硬化、栓塞及夾層。對于血管動脈粥樣硬化而言，主要影響顱內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)，這主要包括頸動脈系統(tǒng)的前循環(huán)和椎基底動脈系統(tǒng)的后循環(huán)，這兩組循環(huán)系統(tǒng)共同作用供應(yīng)人體整個大腦的血液需求。雖然急性腦梗死的絕大多數(shù)原因是因為患者長期的血管動脈粥樣硬化造成的，但也存在許多由組織化血栓引起的急性腦梗死，例如起源于心臟的血栓；本質(zhì)上流動的血栓是較高濃度血小板和凝血因子的聚集體，可隨血流流向顱內(nèi)各級血管，在流動的過程中可以阻塞血管，同時也會損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血管閉塞，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致夾層，這也是房顫患者更容易患有急性腦梗死的原因。Yaghi[7]等人研究表明，缺血性卒中合并心房顫動的患者早期出現(xiàn)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險較高，而這與我們研究的結(jié)論相反，這可能是由于對患者選擇性偏倚和有限的患者數(shù)量共同造成的。在臨床轉(zhuǎn)歸方面，ACS組90天mRS評分的狀態(tài)水平顯著高于PCS組，最主要的原因可能是前循環(huán)腦梗死入院時臨床癥狀較后循環(huán)腦梗死輕，從入院時的NIHSS評分水平可以判斷，但在本文中并未排除手術(shù)效果對mRS評分的影響，這可能需要進(jìn)一步的后續(xù)研究。在預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面，未發(fā)現(xiàn)兩組間明顯的差異。此外，PCS組的3個月死亡率遠(yuǎn)大于ACS組，后循環(huán)腦梗死的死亡率高達(dá)38.3%，這與Tran[8]等人研究中36.4%的總體死亡率極為相近，PCS組的死亡率較高可能是由于后循環(huán)腦梗死的隱匿期較長，大腦的重要功能區(qū)在治療前已迅速受到不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率較高。

研究表明缺血組織的出血性轉(zhuǎn)化是溶栓治療和取栓治療后的主要不良事件。本研究中發(fā)現(xiàn)，PCS組的出血轉(zhuǎn)化比例遠(yuǎn)大于ACS組，這可能與后循環(huán)腦梗死的病理機(jī)制和手術(shù)難度有關(guān)，目前普遍認(rèn)為后循環(huán)腦梗死的手術(shù)難度較前循環(huán)腦梗死的要大，引起出血轉(zhuǎn)化等不良事件的概率較高。出血轉(zhuǎn)化的主要機(jī)制是血腦屏障的破壞和小血管的破裂，但由于取栓技術(shù)的不斷增多，由操作引起的機(jī)械性出血轉(zhuǎn)化也日益增多。Enomoto[9]等人的研究中也提到，隨著血管內(nèi)取栓設(shè)備的廣泛使用導(dǎo)致了其他類型的出血，其中包括腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血，從而促使顱內(nèi)出血的分類擴(kuò)大。Ng[10]等人報道結(jié)果顯示，每8名患者中就有1名出現(xiàn)介入后側(cè)裂血腫，并導(dǎo)致早期的神經(jīng)功能惡化，在短時間內(nèi)NIHSS評分增加9分，這就是由于操作導(dǎo)致的嚴(yán)重機(jī)械性出血轉(zhuǎn)化。通過多因素進(jìn)一步Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死是預(yù)測急性腦梗死取栓患者的出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。這也證實了后循環(huán)腦梗死可以預(yù)測顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的概率，同時也表明了出血轉(zhuǎn)化是后循環(huán)腦梗死的主要不良結(jié)果。

綜上所述，機(jī)械取栓患者中PCS組的整體臨床療效較ACS組相對較差。PCS是急性腦梗死機(jī)械取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險因素之一。同時本研究也存在幾個局限性。首先，病例數(shù)相對較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來佐證；第二，未探討前后循環(huán)腦梗死具體的病理生理機(jī)制和明確的病因，這需要后續(xù)大量的基礎(chǔ)研究來證實。

表2 影響前后循環(huán)急性腦梗死機(jī)械取栓患者出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析