黃麗琪 黃鳳蘭 賴秋嫻

【摘要】 目的：了解目前維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者鈣磷認知水平對鈣磷代謝和甲狀旁腺激素的影響。方法：選取2014年1月-2017年12月期間在惠州市中大惠亞醫院血透中心規律血液透析且透析齡>3個月的患者53例作為研究對象，記錄患者的性別、年齡、透析齡、原發病、文化程度、近期實驗室及鈣磷代謝健康認知水平的調查問卷結果。結果：53例MHD患者中，男性31例（58.5%）；平均年齡（53.2±13.8）歲；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有殘余尿量23例（43.4%）；平均透析齡22.0（9.0，40.0）個月；平均URR為（65.3±6.1）%；平均血鈣水平為（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平為（2.08±0.61）mmol/L；平均鈣磷乘積水平為（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平為242.0（125.5，783.5）ng/L。53例MHD患者中，血磷達標17例（32.1%），鈣磷乘積達標29例（54.7%），iPTH控制達標14例（26.4%）。在53例患者的調查問卷中，得分≥40分（達標組）有43例（81.1%），得分<40分（非達標組）有10例（18.9%），本研究的MHD患者鈣磷代謝健康認知水平達標率為81.1%。兩組患者的性別、年齡、文化程度、有無殘余尿量、透析齡、URR、血鈣和iPTH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；而達標組血磷及鈣磷乘積水平均明顯低于非達標組，差異均有統計學意義（P<0.05）。逐步多元回歸分析顯示，iPTH水平是影響血磷水平升高的獨立危險因素（P<0.05）。結論：維持性血液透析患者鈣磷認知水平顯著影響血磷及鈣磷乘積水平，提高維持性血液透析患者的鈣磷認知水平有助于提高患者的生活質量及生存率。iPTH水平是影響血磷水平的獨立危險因素。

【關鍵詞】 維持性血液透析； 鈣磷代謝紊亂； 問卷調查

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.017

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者替代治療的主要手段之一。鈣磷代謝的紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進導致的血管及軟組織等的鈣化是MHD患者的遠期主要并發癥，嚴重影響患者的生活質量及生存率[1]。MHD患者的鈣磷紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進水平除了與患者透析充分性有關外，患者對自身飲食的控制、藥物的規律服用認知也有很大關系。既往研究表明，對MHD患者進行健康教育可以提高患者對鈣磷代謝相關知識的認知度，有助于降低血磷及甲狀旁腺素水平[2]。因此對MHD患者鈣磷認知水平調查有助于針對性對患者進行健康教育，使MHD患者血磷及甲狀旁腺素水平達標，提高患者的生活質量及生存率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年12月期間在惠州市中大惠亞醫院血透中心規律血液透析且透析齡>3個月的患者53例作為研究對象，納入標準：年齡滿18周歲；有正常的理解能力；均無精神行為障礙；排除標準：有精神障礙、無法理解問卷內容。其中，男31例，女22例；年齡23～79歲，平均（53.2±13.8）歲；透析齡3～96個月，平均22（9，40）個月；原發病：慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病15例，梗阻性腎病6例，高血壓腎病4例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎1例；文化程度：小學及以下21例，初中16例，高中/中專12例，大學及以上4例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經通過惠州市中大惠亞醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 參考相關文獻及設定調查表 對研究對象進行關于鈣磷代謝健康認知水平的調查問卷，了解血液透析患者對健康認知水平。回答“知道或者是”為正確的鈣磷代謝認知行為。問卷內容：1.你知道自己目前的血磷水平嗎？2.食物是體內磷的主要來源，你認為？3.你是否知道醫生給你用的藥物中哪些可以清除磷？4.鈣劑除了補充鈣外，還可以清除磷，你認為？5.你在吃零食的時候是否意識到可能會使血磷升高？6.你是否知道哪些是高磷食物？7.你是否知道磷結合劑應該在餐中服？評分：回答正確的認知行為計10分，錯誤的計0分，將其分為得分≥40分的設置為達標組和<40分的設置為非達標組。由管床醫生調查，向患者解釋問卷內容，共發放53份，回收率100%。

1.2.2 透析方案 所有患者均給予規律血液透析，2～3次/周，4 h/次，透析器膜面積根據患者體重選擇1.3～1.8 m2不等。患者透析液鈣濃度根據患者血鈣濃度選擇1.5 mmol/L或者1.25 mmol/L。患者口服含鈣及非含鈣的磷結合劑等降磷，骨化三醇控制全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。

1.2.3 資料收集 透析當天早晨空腹透析前測定血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血肌酐、尿素氮等水平。透析結束后測定血肌酐、尿素氮（BUN）等指標。根據公式計算透析充分性，URR=（透析前血BUN-透析后血BUN）/透析前血BUN×100%，URR>60%為患者透析充分；根據KDIGO指南血磷>1.78 mmol/L為高磷血癥；鈣磷乘積=血鈣×血磷×12.4 mg2/dL2，鈣磷乘積<55 mg2/dL2為鈣磷乘積控制良好；iPTH控制在150～300 ng/L為控制良好[3]。殘余尿量計算：≥100 mL/d為有尿組，<100 mL/d為無尿組。

1.3 觀察指標 觀察MHD患者鈣磷代謝健康認知水平達標和非達標患者的血鈣、血磷、iPTH水平，以及影響血磷水平的因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，正態分布的計量資料用（x±s）表示，非正態分布的計量資料用四分位數間距表示M（P25，P75），組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD患者對鈣磷代謝健康認知水平的結果 在53例MHD患者中，知道自己目前的血磷水平有23例（43.4%），知道食物是體內磷的主要來源有50例（94.3%），知道醫生給用的藥物中哪些可以清除磷有42例（79.2%），知道鈣劑除了補充鈣外還可以清除磷37例（69.8%），知道吃零食的時候意識到會使血磷升高35例（66.0%），知道哪些是高磷食物39例（73.6%），知道磷結合劑應該在餐中服31例（58.5%）。

2.2 MHD患者鈣磷代謝的達標情況分析 53例患者中，血磷≤1.78 mmol/L有17例（32.1%），鈣磷乘積<55 mg2/dL2有29例（54.7%），iPTH控制在150～300 ng/L有14例（26.4%）。

2.3 MHD患者的基本情況分析 53例患者中，男31例（58.5%）；平均年齡（53.2±13.8）歲；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有殘余尿量有23例（43.4%）；平均URR為（65.3±6.1）%；平均血鈣水平為（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平為（2.08±0.61）mmol/L；平均鈣磷乘積水平為（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平為242.0（125.5，783.5）ng/L。

2.4 MHD患者鈣磷代謝健康認知水平的達標情況比較 在53例患者的調查問卷中，得分≥40分（達標組）有43例（81.1%），得分<40分（非達標組）有10例（18.9%），本研究的MHD患者鈣磷代謝健康認知水平達標率為81.1%。兩組患者的性別、年齡、文化程度、有無殘余尿量、透析齡、URR、血鈣和iPTH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；而達標組血磷及鈣磷乘積水平均明顯低于非達標組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.5 MHD患者血磷水平的影響因素分析 以血磷為因變量進行多元逐步回歸分析。結果顯示，患者iPTH水平是影響血磷水平的獨立危險因素（P<0.05）；采用相關性分析得出，iPTH水平與血磷水平成正相關（r=0.393，P<0.05）。

3 討論

鈣磷代謝紊亂所導致的心血管事件、繼發性甲狀旁腺素亢進、軟組織鈣化、皮膚瘙癢嚴重影響維持性血液透析的患者的生活質量及生存率[1]。患者對鈣磷知識認知水平的提升有助于降低血磷及iPTH[2]，同時對MHD患者進行健康教育有益于糾正患者的腎性貧血、高血壓的管理[4-5]。而同伴教育在維持性血液透析患者自我健康管理中有協同作用，明顯的提高患者依從性及生活質量[6]。無論是醫護人員還是同伴的健康教育對維持性血液透析患者有重大意義。10年前慢性腎衰竭CKD5期的患者中對鈣磷相關知識了解甚少[7]。經過10年我國醫護人員對逐漸認識到健康教育的重要性，目前本院透析中心MHD患者對鈣磷認知水平仍有欠缺，由鈣磷代謝紊亂導致多種并發癥，大多數早期無明顯癥狀，早期未能引起足夠重視，終末期可導致嚴重后果，需要醫護人員進行多種形式的宣教，如高磷食物的圖解，指導正確的飲食方法及行為；血透時床邊宣教；用藥知識宣傳冊；定期舉行病友交流體會聚會等。同時給予賦能教育模式、進行個體化的飲食藥物指導可改善血液透析伴礦物質及骨代謝異常患者鈣磷代謝[8]。MHD患者鈣磷代謝健康認知水平達標組血磷及iPTH水平均明顯低于非達標組，認知水平明顯影響患者行為。對患者進行健康宣教，提高患者的鈣磷代謝的認知水平，有益于降低血磷水平。

MHD患者普遍存在礦物質和骨代謝異常，患者長期的高磷血癥是繼發性甲狀旁腺功能亢進、轉移性鈣化的始動因素，也是MHD患者死亡的獨立危險因素[9]。研究表明慢性腎臟病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L （1.0 mg/dL），死亡率增加18%[10]。而對維持性血液透析患者的全因死亡率的分析顯示，iPTH在101～300 ng/L的患者全因死亡率最低[11]。本院透析中心血磷、鈣磷乘積及iPTH達標率分別為32.1%、54.7%、26.4%；與上海等大中心數據比較血磷達標率大致一致，但iPTH達標率明顯低[12]。對比2007年北京市維持性血液透析鈣磷情況，2007年在北京市血液透析患者校正的血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH的達標率分別為53.6%、50.2%、71.3%和28.5%[13]。說明近10年來患者的血磷控制水平無明顯上升，甚至有下降趨勢，這應引起足夠重視。因鈣磷紊亂、高磷血癥導致的繼發性甲狀旁腺素亢進導致的皮膚瘙癢在本院表現尤為明顯，因此維持鈣磷平衡，控制iPTH水平對患者的生活質量及生存率尤為重要。

影響血磷水平因素眾多，包括透析充分性、每周透析次數、藥物使用、飲食及透析齡等[8]。有研究表明高通量透析、聯合血液灌流有利于糾正MHD患者的鈣磷代謝紊亂、減少并發癥的發生[14-16]。近幾年的新型藥物如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭比常規治療更能降低血磷和并發癥發生率[17-18]。就本院透析中心患者來說，患者文化程度普遍較低，透析齡偏短，可能影響調查結果。此次調查結果顯示血iPTH是影響血磷水平的獨立危險因素，iPTH與血磷水平成正相關。但患者的年齡、透析齡、URR等并不影響患者血磷水平。這可能跟本院透析中心MHD患者發病年齡普遍偏大、透析齡短、單次計算URR水平、未考慮每周透析次數等相關原因有關。對MHD患者鈣磷代謝的紊亂應該從透析、藥物、飲食等方面進行綜合干預，制定個體化的飲食藥物指導[8，19]。相關研究表明在尿毒癥患者透析治療中，腹膜透析比血液透析能更好地控制鈣磷代謝[20-21]，對MHD患者鈣磷代謝控制不佳者是否可以改為腹膜透析或者聯合腹膜透析值得筆者深究。本研究存在很大的局限性，（1）納入患者例數少，單中心研究，健康調查表采集存在一定的偏倚；（2）本研究未納入患者藥物的因素影響，對降磷的藥物如碳酸鈣、碳酸鑭等，活性維生素D3等調節甲狀旁腺激素的藥物未納入研究；（3）對尿量的統計太過單一，沒有具體考慮殘余腎功能的因素；（4）未對透析齡進行分組，患者中每周透析次數及時間均有不同。

綜上所述，維持性血液透析患者鈣磷認知水平顯著影響血磷及鈣磷乘積水平，提高維持性血液透析患者的鈣磷認知水平有助于提高患者的生活質量及生存率。iPTH水平是影響血磷水平的獨立危險因素。

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（收稿日期：2018-04-11） （本文編輯：李瑩瑩）