急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術45例臨床研究

蔡源東

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.8

摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術在急性膽源性胰腺炎治療中的應用。方法：回顧性分析45例行腹腔鏡膽囊切除術治療的膽源性胰腺炎患者的臨床資料及治療結果。結果：患者均順利完成手術，術后恢復良好，無手術并發癥及胰腺炎發生。結論：對于膽囊結石并急性胰腺炎患者，經積極保守治療后選擇恰當的時機行腹腔鏡膽囊切除術，是一種安全、可行的治療方法。

關鍵詞 腹腔鏡；膽囊切除；膽源性胰腺炎

急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內以膽道疾病為主，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。以往膽源性胰腺炎是腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療禁忌證，但是隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，該病開始逐漸轉變為適應證，但病例的選擇及手術時機的選擇仍有爭論。2013年1月-2017年1月收治膽源性胰腺炎患者45例，均行LC術，療效顯著，現分析如下。資料與方法

2013年1月-2017年1月收治膽源性胰腺炎患者45例，男18例，女27例；年齡27～68歲，平均47歲；體重46～78 kg，平均58 kg；入院前發病時間4～72 h，平均發病18 h入院；既往有急性胰腺炎病史4例，膽囊炎病史21例；均無腹部皮膚瘀血、瘀斑者。

診斷：45例患者均有典型的急性胰腺炎表現，其中上腹疼痛及壓痛37例，全腹疼痛及壓痛8例，伴有發熱35例，伴有皮膚、鞏膜黃染11例。全部病例血尿淀粉酶均有升高，血淀粉酶（668.5±372.1）IU/L，尿淀粉酶（1892.5±489.2）IU/L。45例白細胞均升高，白細胞計數（11～23）×10⁹/L，其中<15×10⁹/L 26例，>15×10⁹/L 19例。ALT水平（132.0±47.9）IU/L 20例，AST水平（122.5±45.6）IU/L 18例。TBIL（46.6±18.4）μmol/L 14例，以DBIL升高達（25.2±6.4）為主。ALP（224.5±65.1）IU/L32例。GGT（98.6±35.8）IU/L 29例。20例血鈣濃度（1.8±0.3）mmol/L。所有病例行B超檢查，均證實膽囊內結石，其中小結石或泥沙樣結石33例，4例膽囊頸部結石。5例B超或CT提示膽總管內徑≥1.0 cm，于術前2～3天行MRCP檢查未見膽總管結石，且內徑≤1.0 cm。B超或CT提示胰腺腫大38例，胰腺可見壞死灶4例，胰腺周圍有滲出12例。根據《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》（1996年第2次方案）及《重癥急性胰腺炎診治草案》（2001年），4例患者診斷為急性重癥胰腺炎。

方法：①患者入院后禁飲食，予以胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染、補液及全胃腸外營養支持等治療，同時密切觀察癥狀、體征及血尿淀粉酶等指標變化。待病情穩定，酶學指標正常或基本正常，準備行經腹腔鏡膽囊切除術。②手術時機的選擇：患者腹痛癥狀消失或明顯減輕；B超復查胰周及肝腎間隙無明顯滲液，膽總管無明顯擴張；轉氨酶及黃疸指數基本正常；血尿淀粉酶恢復正常。患者一般于入院后3～15 d內手術，其中入院3 d內手術12例，最晚1例入院后15 d手術，其余為入院后7 d左右。③手術方法：常規LC中4孔或3孔法進腹后，觀察肝臟、膽囊、膽總管、胰腺及胰周，觀察腹腔粘連及滲出情況。采取順、逆行結合方式切除膽囊。手術時，在完全確認Hartmann袋，辨認清楚膽囊管后再行切斷膽囊管。如果用鈦夾夾閉膽囊管有困難，可用4-0絲線縫扎。切除膽囊后，徹底沖洗腹腔，經電凝、局部明膠海綿及止血紗布壓迫止血后腹腔內仍有滲血者，或因術中膽囊破裂、膽汁造成腹腔污染較重者，需放置腹腔引流管。④術后治療：手術結束后，繼續實施補液治療，給予抗生素預防感染，檢測術后患者血尿淀粉酶變化情況，必要時給予抑酶制劑。密切關注患者的各項生命體征、腹部體征，觀察腹腔引流情況，如無腹腔引流液流出，1～3 d后即可拔除引流管。

結果

所有患者均順利完成手術。術后41例恢復順利，于當日或次日下床活動，術后12 h后進食，術后1～3 d拔除腹腔引流管，無并發癥。4例術后1 d內復發，經保守治療后癥狀緩解，血尿淀粉酶正常。所有患者術后住院3～12 d，平均5.8 d。術后隨訪3～36個月，平均18個月，無手術并發癥及胰腺炎復發。

討論

膽囊結石是國內急性胰腺炎患者的主要病因，如果僅給予胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染、補液等處理，未及時清除膽石，只能暫時緩解急性胰腺炎癥狀，通常會在6個月內復發。膽囊結石所致的急性胰腺炎發病機制復雜，結石嵌頓于Vater壺腹或小結石不斷通過壺腹，引起Oddi括約肌痙攣水腫，進而引發膽道內高壓，發生膽汁逆流進入胰管，結合膽汁酸在胰腺內細菌的作用下還原成游離膽汁酸，會對胰腺造成損傷，而且可將胰液中的磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引發胰腺組織壞死，導致急性胰腺炎。急診手術或早期手術是臨床治療膽道梗阻型膽源性胰腺炎的常規手段。但是，對于非膽道梗阻型膽源性胰腺炎，通常采用內科保守治療。也有學者指出，必要時可給予內鏡乳頭括約肌切開術（EST）、鼻膽管引流（ENBD）等內鏡治療手段，以緩解患者的急性癥狀，待胰腺炎癥狀控制后再行膽囊切除術。但是EST等內鏡治療需切開十二指腸乳頭，有加重胰腺炎的風險。目前，個體化療法是急性胰腺炎治療過程中倡導的臨床治療手段，應結合患者的病情及各醫療單位的技術水平和條件，制訂合理的治療方案。

臨床上確診為急性膽源性胰腺炎，首先需鑒別有無膽道梗阻。伴有膽道梗阻者，應實施急診手術或早期手術，以緩解膽道內壓力；無膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎，臨床治療過程中應首先按照急性胰腺炎處理，癥狀緩解后再處理膽道病變。有研究指出LC能夠有效預防急性膽源性胰腺炎復發，應結合患者的病情制定合理化的治療手段，選擇恰當的手術時機，以保證手術成功率及安全性。術前要通過查體及輔助影像學檢查排除肝外膽管結石，如行CT、B超檢查無結石、存在膽總管擴張，應在術前2～3 d行MRCP檢查，進一步明確有無膽總管結石。本組45例患者均于術前嚴格檢查，盡量避免術后膽總管殘余結石發生。

對于膽源性胰腺炎手術時機的選擇仍然存在爭議，英國學者推薦輕型急性胰腺炎患者應于胰腺炎發作后2周內行膽囊切除術。國內有學者認為，應在急性胰腺炎發作后20～40 d，血、尿淀粉酶正常15 d后，急性胰腺炎癥狀緩解，ALT、AST、TBIL測定基本正常，B超或CT檢查顯示腹腔無滲液時進行手術。我們認為不必將手術時間限制過于嚴格，應當根據患者的具體情況而定。每個患者發病到入院的時間間隔存在較大差異，如果嚴格限制手術時機，就可能導致患者認為已失去最佳手術時機而放棄手術，大大降低患者的依從性。筆者認為在發病后腹部癥狀和體征消失，酶學指標恢復正常范圍后的任何時間都是適宜的手術時機。這樣既可以有效地阻止病變進一步惡化，又不會延長住院時間，減輕患者的經濟負擔。

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發展起來的一項新興技術。臨床實踐證實，腹腔鏡膽囊切除術是治療良性膽囊疾病最合適的手術方法，并且并發癥發生率最低。對于膽囊結石已引發的急性胰腺炎，應先給予保守治療，緩解患者的急性癥狀，然后根據患者的病情變化情況選擇合適的手術時機進行腹腔鏡膽囊切除。該治療手段安全、可行，不會因過早或過晚加重病情，也不會因為恢復飲食導致部分患者急性胰腺炎或結石性膽囊炎復發。endprint