唐山工人醫院重癥監護病房耐碳青霉烯肺炎克雷白菌耐藥表型分析

郭彥言等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.1

摘要 目的：檢測耐碳青霉烯肺炎克雷白菌KPC酶及金屬酶，為臨床合理用藥提供實驗室依據。方法：選擇耐碳青霉烯肺炎克雷白菌35株，采用改良Hodge試驗檢測KPC酶，采用紙片協同法檢測金屬酶。結果：35株肺炎克雷白菌改良Hodge試驗均呈陽性；其不但對碳青霉烯類抗生素耐藥，且對大部分β內酰胺類抗生素耐藥（耐藥率100%），對喹諾酮類抗生素耐藥（耐藥率>70%）；對少數抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、米諾環素、復方新諾明耐藥率較低。2株同時產KPC及MBL的肺炎克雷白菌對碳青霉烯類抗生素耐藥，其對所檢測抗生素耐藥率均100%。結論：耐碳青霉烯肺炎克雷白菌既能將耐藥基因傳遞給其他細菌，同時又能夠接受其他細菌的耐藥基因，使該菌更易產生耐藥性。

關鍵詞 耐碳青霉烯；肺炎克雷白菌；KPC酶；金屬酶

肺炎克雷白菌是醫院感染的重要條件致病菌，廣泛分布于人體的皮膚表面、工作臺面等處。近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用，臨床上分離的多重耐藥的肺炎克雷白菌不斷增加。碳青霉烯類抗生素是治療腸桿菌科細菌感染的最有效藥物，然而隨著使用的增多，陸續出現了碳青霉烯類耐藥的菌株，不利于臨床抗感染治療。

目前國內外研究表明，肺炎克雷白菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性降低可能與細菌產碳青霉烯酶和金屬酶有關。為了解我院ICU耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的流行表型，本研究以ICU近3年分離耐碳青霉烯肺炎克雷白菌為對象，檢測菌株KPC酶及金屬酶的情況，為臨床合理用藥提供實驗室依據。

資料與方法

菌株來源：本研究檢測菌株為唐山市工人醫院檢驗科于2014年1-12月在ICU住院患者標本中分離出對亞胺培南及美洛培南耐藥的肺炎克雷白菌菌株35株。

菌株鑒定及藥敏試驗：從臨床分離的細菌分純過夜培養后進行氧化酶實驗及革蘭染色，根據實驗結果在西門Microscan96plus全自動微生物分析儀上進行菌種鑒定。藥敏試驗采用K-B法。藥敏紙片阿莫西林，克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢哌酮，舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、米諾環素、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、復方新諾明均為OXOID產品，嚴格依照操作規程進行操作。判斷標準參考CLSI2013年推薦方法。藥敏試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷白菌ATCC 70063。

KPC酶檢測：采用改良Hodge試驗。用大腸埃希菌ATCC 25922以生理鹽水制備0.5麥氏單位標準菌懸液，1：10稀釋，按常規K-B法程序接種MH平板，干燥5 min，在中央放置美羅培南（10μg）紙片1張，使用10μL接種環挑取在中國蘭平板生長的3～5個試驗菌落，從紙片邊緣向外劃直線接種。35℃孵育24h后，檢查在抑菌環與實驗菌株交叉處是否出現增強生長。

金屬酶的檢測：采用紙片協同法，將待測菌制成0.5麥氏單位的菌液，用無菌棉簽蘸取菌液在M-H瓊脂平板上均勻涂布，反復4次，每次90。，邊緣也涂布1周，將2張亞胺培南（IPN）紙片貼在平皿上，間距2 cm，其中一張上加入5μL EDTA，含EDTA的亞胺培南紙片的抑菌圈直徑較亞胺培南紙片增加6 cm為陽性，表示此菌株產金屬酶。

結果

35例耐碳青霉烯肺炎克雷白菌對抗生素的耐藥率，見表1。

KPC酶檢測結果：35株菌株中改良Hodge實驗陰性O株，陽性35株，陽性率100%。

金屬酶檢測結果：35例耐碳青霉烯肺炎克雷白菌中檢測出2株金屬酶陽性，其對所檢測抗生素耐藥率均100%。

討論

隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐亞胺培南的肺炎克雷白菌的報道逐年增加，美國在幾年前已有報道發現產KPC酶的肺炎克雷白菌，并曾在局部造成暴發流行。KPC酶是近年發現的一種新型碳青霉烯酶，能夠水解碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物，成為細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制。

本研究顯示，35株肺炎克雷白菌改良Hodge試驗均呈陽性，其不但對碳青霉烯類抗生素耐藥，對大部分β-內酰胺類抗生素耐藥率達100%，對喹諾酮類抗生素耐藥率>70%，對少數抗生素，如頭孢哌酮，舒巴坦、阿米卡星、米諾環素、復方新諾明耐藥率較低，可能與我院大量使用碳青霉烯類抗生素治療感染有關。產KPC型碳青霉烯酶的肺炎克雷白菌主要存在于被污染的醫療器械、醫務人員的雙手，可通過質粒介導傳播，引起嚴重醫院感染。

金屬β-內酰胺酶（MBL）是一組依賴少數金屬離子（主要為Zn²⁺）的存在而發揮催化活性的酶類，它具有廣泛水解（包括碳青霉烯類在內的β-內酰胺類抗生素）的能力，而且對常用的酶抑制劑，如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦敏感性差；產酶基因大多由質粒、轉座子或整合子等可移動遺傳元件介導，易于傳播。本研究結果也證實了這一點。2株同時產KPC酶及MBL的肺炎克雷白菌不僅對碳青霉烯類抗生素耐藥，其對所檢測抗生素耐藥率均100%。由于條件有限，本研究中2株產金屬鎂菌株的具體基因型以及是否存在其他耐藥基因還有待進一步研究。

總之，耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的暴發流行正逐年增多，其既能夠將耐藥基因傳遞給其他細菌，同時又能夠接受其他細菌的耐藥基因，使該菌更易產生耐藥性，迅速地成為少數幾種最為難治的醫院條件致病菌之一。這給醫務工作者再次敲響警鐘，臨床醫生要注意合理用藥，而實驗室工作人員應加強耐藥菌的監測以及對產酶菌株進行篩選，及時發現產酶菌株。鑒于廣泛耐藥菌株感染的治療難度，我們應將對策放在預防上，配合醫院感控部門，做好感染控制工作，防止產酶菌的暴發流行。endprint