不同體位下經皮腎鏡取石術對腎盂結石患者呼吸循環及應激反應的影響

許連航　黎曉燕　韋金鸞　何英梅

【摘 要】目的：探究腎盂結石患者接受不同體位下經皮腎鏡取石術治療對呼吸、循環及其應激反應的影響。方法：以腎盂結石患者為研究對象，其均接受經皮腎鏡取石術治療，時間為2015年1月-2016年12月，例數為60例，根據其手術體位的不同分組，其中對照組實施俯臥位治療，實驗組則實施斜仰-改良截石位治療，分析2組腎盂結石患者治療的結果。結果：實驗組腎盂結石患者呼吸系統指標[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、PH值]穩定性優于對照組，差異顯著（P<0.05）；實驗組循環系統指標MAP、HR、CVP水平穩定性均優于對照組（P<0.05），實驗組各時間段應激反應水平均低于對照組（P<0.05）；差異有統計學意義。結論：腎盂結石患者接受俯臥位、斜仰-改良截石位進行經皮腎鏡取石術治療，均可取得一定的效果，但斜仰-改良截石位對患者術中呼吸、循環的影響較少，降低其應激反應程度。

【關鍵詞】腎盂結石；不同體位；經皮腎鏡取石術；呼吸；循環；應激反應

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

腎結石是泌尿外科常見疾病，臨床主要是采用手術的方式為患者實施治療，其中經皮腎鏡取石術的應用，具有一定的價值，其具有出血量少、創傷小、術后恢復快等特點[1-2]，俯臥位是經皮腎鏡取石術中常見的體位，但是對于肥胖、老年等常存在心肺功能障礙的患者，則實施俯臥位治療，較易導致其出現呼吸循環障礙的情況，且長時間體位壓迫，會對其血液循環造成影響[3-4]。本研究主要對腎盂結石患者接受不同體位下經皮腎鏡取石術治療對其呼吸、循環和應激反應的影響作觀察：

1 資料與方法

1.1 資料 以腎盂結石患者為研究對象，其均接受經皮腎鏡取石術治療，時間為2015年1月-2016年12月，例數為60例，根據其手術體位的不同分組。

納入標準：確診存在腎盂結石；b：年齡范圍為18歲-45歲；c：無手術禁忌證；d：知情同意參與本研究。

排除標準：a：合并合并高血壓、心功能異常、糖尿病、肝功能異常、腎功能不全等者；b：術前存在泌尿系統感染者；c：拒絕參與本研究者。

實驗組中，30例患者的年齡范圍為19歲-45歲，年齡均值為（34.02±8.56）歲，男女之比為18/12。對照組中，30例患者的年齡范圍為20歲-44歲，年齡均值為（35.11±7.33）歲，男女之比為19/11。2組腎盂結石患者資料對比，無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者入手術室后在健側上肢建立靜脈通道，局麻下行健側橈動脈穿刺置管術、監測無創血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，B超引導下行右頸內靜脈穿刺置管術。

1.2.1 實驗組：斜仰-改良截石位擺置方法及要點：（1）病人麻醉后〔采取全麻方式〕，患側身體盡量靠近手術床沿，并下移至手術床腿板可拆除成截石位位置上。（2）頭部墊頭圈，耳廓應放置于頭圈中，健側腋下墊一細長軟枕，防止下臂受壓，損傷腋窩下神經。（3）患側臀下墊20 cm×15cm的沙袋，形成45°斜側臥位，腎區用小枕或棉布墊高，注意顯露腋后線及肩胛下角線。（4）患側下肢墊大軟枕，伸直并外展約15度，用約束帶固定于一邊腿板手術床上。健側下肢外展15-25度，屈髖60-85度，屈膝90-110度，并固定于另一邊腿板手術床上，使病人身體成斜45°軸線側臥，然后把該手術床腿板分開。（6）在肩甲骨處置骨盆固定器，胸前置軟枕，患側手臂自然放于胸前軟枕上。健側上肢固定于托手板上，上臂外展不超過90°，以免損傷臂叢神經。

1.2.2 手術流程：（1）患側肋腰部與會陰部同時消毒與鋪無菌巾；（2）先完成輸尿管插管，留置6F輸尿管導管與16/18號雙腔尿管；（3）在B超引導下確定穿刺點，建立工作通道；（4）置入輸尿管鏡或經皮腎鏡，找到腎盂結石；（5）用鈥激光或氣壓彈道碎石機擊碎結石，碎石隨灌注液由工作通道流出體外；（6）根據患者情況留置雙J管與腎造瘺管。

1.2.3 對照組 麻醉成功后先截石位下完成患側輸尿管逆行插管，留置F6輸尿管導管與16/18號雙腔尿管，然后改俯臥位，重新消毒、鋪巾，再行PCNL；建立PCNL通道 、碎石方法及術后處理同實驗組。

1.3 觀察指標

記錄患者T0（麻醉前）、T1（麻醉后10分鐘）、T2（尿管置入時）、T3（灌注碎石開始時）、T4（灌注碎石30分鐘）、T5（灌注碎石60分鐘）、T6（灌注碎石結束時）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、氣道峰壓（Ppeak）及各時點行動脈血氣分析測： 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、BE、PH值，根據公式計算肺泡-動脈血氧分壓差（P（A-a）O2），P（A—a）O 一 （PiO2一PaCO2×l/R）一PaO2，其中PiO2一FiO2×（大氣壓 一47），R為 呼吸商 （R一0.8）。同時在上述各時間點經肘靜脈抽血并以放射免疫法測定腎上腺素（AD）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放激素濃度，觀察其應激反應情況，同時對比2組的差異。

1.4 數據分析 數據通過SPSS21.0軟件，作統計學處理，呼吸功能指標、循環功能指標、應激反應水平等計量資料以t檢驗。若P<0.05，則為統計學有意義。

2 結果

2.1 術中各時點呼吸功能指標

實驗組患者呼吸功能指標[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、 PH值]穩定性優于對照組，差異顯著（P<0.05）。

2.2 術中各時點循環功能指標 實驗組MAP、HR、CVP水平穩定性均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 應激反應情況

實驗組各時間段應激反應水平均低于對照組（P<0.05）。

3 討論

經皮腎鏡取石術具有創傷小、術后恢復快等特點，其已經是治療腎盂結石的主要方法[5]。在實施經皮腎鏡取石術的過程中，常選擇俯臥位實施治療，此種手術體位可將患者的腎出血量減少，控制內臟的損傷，手術中可獲得較大的腎鏡操作空間以及術野，但是其會對患者的心血管功能再造成一定的影響，患者處于俯臥位，會壓迫其胸腹部，尤其是存在心功能不全者，對于肥胖者或慢性阻塞性肺疾病患者，其可能給會導致出現呼吸不暢以及心率下降的情況[6]。為此許多學者建立起多種其他體位下的PCNL，包括側臥位、仰臥位及斜臥位。仰臥位雖然避免俯臥位的不足，但是其存在穿刺區域縮小、鏡體擺動受限、建立多通道困難等不利因素。斜臥位綜合了俯臥位與仰臥位的優點，在斜臥位下施行PNCL可取得較好的效果。但不管采取任何體位，都需要先采用截石位進行輸尿管逆行插管，建立人工腎積水，然后改換為相應體位進行PCNL。術中多次改變體位，導致手術的連貫性受到影響，風險性增加，特別是截石位更改為俯臥位，其血容量會重新進行分布，從而患者較易出現有效循環血容量不足的情況[7]。患者處于俯臥位，則其腔靜脈位于高位，其靜脈回流較為困難，會使得其出現回心血量不足的情況，且將其腎區墊高會增加其腹內壓，導致其心率和血壓水平下降。而實施斜仰臥位進行手術，是墊高其患側腰部，其體位較為舒適，不會對胸腹部造成壓迫，可促進碎石更好的沖出，將手術的時間縮短[8]。

本研究在借鑒其他學者經驗的基礎上[9-10]，對斜臥體位、截石位進行改良，即斜仰-改良截石位。該體位解決了術中無需改變體位，在同一體位進行逆行置管或輸尿管鏡碎石取石及PCNL手術，不需要重新更換體位、重新消毒和鋪無菌巾，不僅節省了準備工作的時間，明顯縮短麻醉與手術時間，而且能上、下照應，靈活性強，當遇到腎結石合并同側中下段輸尿管結石，或術中腎結石碎塊下移至輸尿管中下段 ，或術畢順行放置雙“J”管困難時，不需要再次變換為截石位即可進行手術操作。斜仰-改良截石位綜合了俯臥位、仰臥位及斜臥位的優點，患者體位舒適，耐受力好，利于麻醉監測，便于搶救病人，特別適合肥胖或合并心肺系統疾病患者。

本研究顯示，經皮腎鏡取石術中實驗組實施斜仰-改良截石位的患者，其呼吸功能指標穩定性優于俯臥位干預的對照組；實驗組循環功能指標MAP、HR、CVP水平穩定性均優于對照組。實驗組各時間段應激反應水平均低于對照組（P<0.05）；

綜上所述，斜仰-改良截石位、俯臥位在腎盂結石患者經皮腎鏡取石術中應用，均具有一定的價值，其中斜仰-改良截石位對于患者呼吸、循環的影響較小，且可減少患者的應激反應程度，應用價值更高，值得推廣。

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