醫療大數據環境下病案管理的SWOT分析及發展策略

吳植茆，王竹君

（1南京鼓樓醫院病案統計科，江蘇 南京 210008；2南京市中醫院病案室，江蘇 南京 210001）

如何實現病案數據整合、分析已成為擺在衛生行政部門和醫療機構面前的難題。醫療大數據理念的提出，為大數據環境下病案管理工作的發展指明了方向。

1 大數據環境下病案管理SWOT分析

1.1 優勢分析

（1）大數據的基礎是建立健全醫療衛生信息系統，病案統計系統通過醫療機構內部信息支持，實現與臨床數據、檢查數據、治療數據的無縫鏈接，系統間數據互聯保持了數據的原始性，病案管理人員進行數據深加工，如ICD-10（疾病編碼）、ICD-9-CM-3（手術編碼）編碼工作時可直接調取子系統數據，大幅提高工作效率和正確率。（2）病案電子化進程提速，大數據發展理論必將帶來紙質病案和電子病案深化改革，病案統計人員轉而投入精力進行數據質量方面的控制和審核，良性發展驅動形成。（3）病案統計數據匯總、整理、分析擺脫紙質回收整理的傳統過程，通過系統間接口，可直接生成和提取相關數據，統計人員重點審核和分析數據，為醫院決策提供數據支持。（4）衛生行政部門可根據需要整合匯總各類醫療機構數據，分析醫療質量、效率、專科優勢等，各類醫療機構可根據反饋內容，了解自身綜合定位、專科定位情況，為發展決策提供依據。

1.2 劣勢分析

（1）大數據匯總和分析的基礎是標準化，而病案數據標準化有所欠缺，病案中的數據項規定有標準字典，其中最核心的是疾病編碼（ICD-10）和手術編碼（ICD-9-CM-3），病歷的完成者是臨床醫師，而臨床醫師在完成病歷時未考慮數據的可利用性，書寫病歷時存在不按照標準填寫、診斷不明確、診斷規則掌握不透徹等問題，病案數據通過系統傳輸到病案統計管理系統，造成數據的正確率、可利用性較低。（2）相關病案管理專業人員缺失，不能夠滿足現代數據管理的需求，雖然全國各地舉辦相關專題培訓，但疾病、手術編碼涉及臨床醫學多學科，且編碼是一整套系統，每個章節均有嚴格的編碼原則，短時間內全國編碼專業水平未發生本質性改變，區域數據匯總和分析尚未實現，病案數據利用度很低。（3）全國醫療機構病案信息化［1］水平發展不均衡，與區域經濟水平和醫療機構投入密切相關，大型醫療機構信息化程度高，內部系統間數據基本實現共享；中小型醫療機構信息化水平低，缺少完整信息系統，部分機構相關數據匯總仍然采用紙質收集的辦法，給大數據方向的數據采集帶來一定的阻力。

1.3 機會分析

“十三五”時期，國家衛生計生委將全面推進“互聯網+健康醫療”服務，全面貫徹落實全國衛生與健康大會精神和《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》（國辦發〔2016〕47號），醫療大數據將得到長足的發展。病案數據是健康醫療大數據中必不可少的一環，隨著各省、市級數據平臺的建設完成，各醫療機構管理者將意識到病案數據的重要性，加大投入、快速發展必將成為常態。國家衛生計生委進一步推進DRGs（疾病診斷相關分組）協作工作，推進醫院精細化管理，建立以公益性為導向的考核評價機制，貫徹落實按疾病診斷相關分組（DRGs）評價與付費方式［2］。DRGs的主要數據源是病案數據，病案大數據的質量將直接關系到DRGs的分析結果。

1.4 威脅分析

（1）數據間共享和傳輸，都需要軟件和網絡的支持，醫療機構病案數據涉及患者隱私，如何確保數據在安全的前提下充分利用，是發展病案大數據的前提條件；（2）病案數據的管理對硬件的穩定性提出了更高的要求，病案管理學科發展驅動了病案管理軟件的發展，相關軟件公司如雨后春筍般出現，各醫療機構在選擇硬件時要以長時間、可持續存儲為基本要求，實現數據實時存儲、調閱；（3）原病案管理工作規章制度受到挑戰，在數據相對封閉的環境中，工作人員相關操作均有嚴格的工作制度，病案數據安全性高，但靈活的大數據管理系統開放性數據口多，制定適合環境的工作規章制度勢在必行。

2 大數據環境下病案管理策略

2.1 建立標準規范的病案數據

病案大數據基礎是標準化數據和規范化數據，2016年國家標準化管理委員會批準發布了《GB/T 14396-2016疾病分類與代碼》，手術分類編碼國家標準亦在制定中，其目的就是為后期病案大數據管理作準備，各醫療機構病案統計管理部門應根據國家要求，盡早熟悉和適應標準，推行使用標準編碼。

對于病案中其他數據項，國家在2011年頒布新版病案首頁時，同時發布了相關標準，醫療機構病案統計管理部門應加強與臨床醫師溝通，定期在全院分專科組織診斷和手術填寫培訓，針對各臨床專科易出現問題專項培訓，養成臨床醫師診斷和手術書寫良好習慣。

2.2 優化病案統計管理人員結構

合理的病案管理團隊，聘用病案管理專業人員占比應達到80%，并且需經過相關專業培訓考核；另外聘任15%醫療統計相關專業人員，解決日常統計相關問題，配合醫療機構、衛生行政部門進行數據管理；其次可以有5%左右的其他專業人員，臨床相關專業最優。科室內部實行輪轉制度，工作人員熟悉所有崗位流程，了解數據走向，從源頭提高數據質量［3］。

2.3 完善病案統計信息系統

醫療機構根據自身情況，選擇合適的病案管理信息系統，通過內部數據共享平臺，實現病案管理信息系統與電子病歷、HIS、醫學影像、輸血等信息系統的互聯互通，病案管理人員通過病案管理系統，對數據進行審核、完善，形成標準化數據［4，5］。統計人員根據標準數據，開展數據分析，形成數據報表，為醫院決策提供數據支持。衛生行政部門通過醫療數據監管平臺，接收各醫療機構上傳的標準數據，并實時審核，將審核出的問題及時反饋至醫療機構，醫療機構根據問題反饋進行核實、補充、修改。醫療機構完善自身數據的同時，定位相關專科診療水平排名。

2.4 構建醫師和病案管理人員溝通橋梁

通過組織醫療機構內部培訓，醫師充分了解病案填寫對后期數據的影響，病案管理人員充分解讀醫師填寫的內容，構建合理的醫師和病案管理人員溝通模式，從而保證數據的原始性，提高數據的可利用性。

2.5 完善管理規范，加強法律監管

病案內容數據化，便捷了醫護人員和醫院管理人員，但也提高了數據被泄露的可能性。醫療機構發展大數據的同時，要建立健全管理規范，提高工作人員法律意識，將管理制度納入崗位責任和個人考核中，杜絕一切違反操作規范的行為。另一方面，加強對臨床醫師的監管，病案修改留痕，對形成病案數據進行CA（電子商務認證授權機構）認證［6］，對私自篡改病案內容的行為，追究相關責任人的法律責任，確保數據的安全性和可靠性。

各醫療機構應著手建立自己的醫療病案數據庫，提高自身病案管理人員專業水平，加大病案數據在醫療、科研等方面的應用，使病案首頁數據成為醫院發展決策的重要組成部分。

［參考文獻］

［1］ 劉小雅.醫院病案管理信息化體系建設中的問題與對策［J］.中外醫學研究，2014，12（22）：149-150.

［2］ 錢 龍.談DRGs在醫院管理中的應用［J］.繼續醫學教育，2015，29（2）：74-76.

［3］ 邢春國.某省醫療機構病案管理人員需求調查分析［J］.中國病案，中國病案，2014，15（7）：6-7.

［4］ 趙 勰.病案管理系統功能設計與應用［J］.江蘇衛生事業管理，2014，25（4）：115-117.

［5］ 熊志剛.基于病案首頁的醫療大數據挖掘研究［J］.中國數字醫學，2016，11（9）：11-14.

［6］ 王津雨.醫療機構電子病歷管理中存在問題及對策探討［J］.中國衛生產業，2017，14（17）：69-71.