老年人便秘的常見因素及處理

張啟迪，陸倫根（上海交通大學附屬第一人民醫院消化科，上海 200080）

便秘表現為排便次數減少、排便困難等。排便困難包括排便費力、排出困難、大便不盡感、硬或塊狀的糞便，排便費時，需手法輔助幫助排便。慢性便秘的病程至少為6個月。便秘是常見的胃腸疾病，老年人因運動少、生理功能下降、基礎疾病和服用多種藥物更易受便秘的影響。以社區為調查對象的流行病學研究顯示，我國總體便秘患病率為3%～11%；60歲以上老年人患病率顯著升高，為15%～20%；而80歲以上人群患病率可達20.0%～37.3%[1]。2002年我國就跨入7%的老齡化社會門檻，2014年老齡比例已達9.18%[2]。老年人便秘較年輕人便秘更易發生并發癥，而且老年人慢性便秘有其獨特的特點，因此，重視老年人便秘的常見因素及其治療具有重要意義。

1 老年人便秘的常見因素

1.1 老年人繼發性便秘的常見因素 老年人繼發性便秘的發生率明顯高于中青年。

1.1.1 腸道器質性疾病 隨著年齡的增長，老年人器質性疾病的發生概率增加，特別是結直腸腫瘤。要注意報警征象：包括便血與糞便潛血試驗、腹痛、腹部包塊、貧血、食欲、排便習慣改變及結直腸腫瘤家族史等。詳細的病史和體格檢查及相關的輔助檢查如腸鏡等有助于發現腸道器質性疾病。

1.1.2 全身性疾病 全身性疾病[3]如淀粉樣變性病、慢性腎病、糖尿病性神經病變、甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、高鈣血癥、高鎂血癥、低鉀血癥、自主神經病、癡呆、多發性硬化癥、帕金森病、硬皮病、脊髓損傷和副腫瘤綜合征等可通過改變胃腸道的結構和功能的完整性引起便秘。這些疾病的發病率隨著年齡的增長而增加，同樣，全身性疾病相關的便秘發病率也增加。

1.1.3 藥物相關性 許多藥物可誘發或加重老年人便秘，包括抗膽堿能藥物、阿片類鎮痛藥、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、含有鈣或鋁的抗酸劑、抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥、抗組胺藥、吩噻嗪類抗精神病藥、膽汁酸黏合劑、鈣通道阻滯劑、鈣補充劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）和鐵制劑等[4]。老年人常合并心血管疾病、腫瘤及失眠等慢性疾病，所以，藥物也是引起老年人便秘的常見因素。

抗膽堿能藥物減少胃腸道平滑肌收縮，加重便秘。NSAIDs可能通過其對前列腺素代謝的作用，增加老年人便秘的風險。值得注意的是，NSAIDs與老年慢性便秘患者的潰瘍穿孔風險增加相關。便秘是口服補鈣老年人的常見不良反應，可能促成停藥。鈣通道拮抗劑與直腸、乙狀結腸功能障礙相關，可導致嚴重便秘，特別是硝苯地平和維拉帕米。

1.1.4 社會心理因素 心理因素尤其抑郁和焦慮是影響胃腸功能的重要因素。10%的老年人存在顯著的抑郁癥狀，而抑郁與緊張影響排便反射，從而促使便秘。老年人器官功能、心理會隨著年齡而發生相應的變化，當無法適應時可能會出現焦慮。國內一項大數據調查結果顯示，焦慮和老年人便秘密切相關，老年焦慮患者的便秘發生率達50.82%[5]。一方面，抑郁和緊張與便秘形成有關；另一方面，長期便秘又促使老年人注意力不集中、坐立不安，甚至出現失眠、焦慮、抑郁等，形成惡性循環。

1.2 老年人原發性便秘的常見因素 雖然老年人繼發性便秘的發生率顯著高于中青年，但原發性便秘還是隨年齡增長而增加，是老年人便秘的最常見類型。

1.2.1 老化 當前的觀點認為，老年人結腸運動和生理功能變化主要與“老化”密切相關，結腸生理學的研究顯示了老年人易發生便秘的內在改變[3-4，6]：（1）肌間神經叢數量減少，對直接刺激反應減弱，可導致腸功能障礙。（2）血漿內啡肽與腸道受體結合增加。（3）左半結腸膠原沉積增加，導致結腸、直腸順應性和動力障礙的異常。（4）結腸環肌層抑制性神經傳導降低，導致部分運動不協調。（5）直腸壁彈性下降，纖維脂肪變性和肛門內括約肌厚度增加，導致肛門直腸順應性降低。（6）可能繼發于肌肉量的減少和收縮力的下降，引起肛門括約肌舒張、收縮障礙。此外，女性由于分娩、婦科疾病（如子宮切除）等因素的影響，隨著年齡的增長易出現會陰下降綜合征，病理上表現為盆底肌無力薄弱，會陰低重膨出，臨床表現為長期排便困難或排便不盡感。這些生理功能的變化共同促成老年人更加容易出現便秘。（1）和（2）可致慢傳輸型便秘，表現為結腸傳輸時間延長；（3）～（6）可致排便障礙型便秘，表現為排便時盆底肌、肛門括約肌和腹肌的矛盾運動。

1.2.2 飲食及運動因素 老年人口渴感覺下降，攝入水量減少，常引起水攝入不足。每天攝入液體總量少于1.5 L時，可因腸道內水分過少，引起大便量減少及大便干結，發生便秘。

老年人由于牙齒受損，飲食精細，纖維素攝入量不足，加上消化酶分泌不足，總體攝入量減少，對腸道蠕動的刺激減弱，進而導致結腸傳輸時間延長、腸蠕動次數減少及糞便量減少。

此外，老年人普遍體能降低，活動量減少也增加便秘發生的風險。運動減少致腸蠕動降低，腸道內糞便潴留，水分被過度吸收，大便干結，加重便秘。運動減少還可使腹肌、盆底肌肌力降低，排便時乏力，不利于排便。

2 處 理

2.1 老年人繼發性便秘 去除病因是治療繼發性便秘的關鍵。如腸道腫瘤患者行手術治療，同時應積極治療便秘患者的全身疾病，如糖尿病、帕金森病、硬皮病等，合理治療原發病往往可以改善便秘。對有社會心理因素的患者，給予心理支持療法或認知行為治療等往往有效，必要時可加用抗抑郁和抗焦慮藥物。應盡可能去除引起便秘的藥物，如高血壓的鈣拮抗劑可換為β受體阻滯劑等。

2.2 老年人原發性便秘

2.2.1 生活方式調整 飲食、改變生活方式和運動等非藥物治療是慢性便秘的一線方法。

2.2.1.1 飲食 老年人由于飲食精細，攝食總量不足，所以，每天的纖維素攝入量常低于推薦量（＞25 g/d）。由于纖維素在腸道不吸收，增加膳食纖維可加強糞便吸水性，增加糞便容量，促進腸蠕動，且對老年人尤為安全。增加纖維素攝入的同時，保證足夠的水分對于維持腸蠕動是重要的。

2.2.1.2 運動 老年人生理功能減退，且常合并各種疾病，致使運動普遍減少，進而降低結腸蠕動。老年人的鍛煉應量力而行，以步行、太極拳等為佳。臥床的患者以鍛煉腹肌和提肛肌為主，如練習腹式呼吸、排便動作、按摩腹部等。

2.2.1.3 正確的排便習慣 作者推薦一種可長期執行的方案[4]：以睡前補充膳食纖維（增加糞便體積）開始，第2天早上起床1 h內適度運動，喝1杯熱飲（茶或咖啡），進食纖維谷物（誘導高振幅蠕動收縮）。當有排便沖動時，立刻去廁所。馬桶最好是坐式的，可將腳放在小板凳上以矯直肛門直腸交界處的角。這種方案利用已知的刺激排便的因素如運動、胃腸反射、熱飲、咖啡因和纖維素，共同促進排便。

2.2.2 理療 生物反饋訓練糾正異常排便動作，改善排便時盆底肌、肛門內外括約肌和腹肌的不協調運動，尤其適用于排便障礙型患者。在此類患者中，生物反饋已被證明優于瀉藥，且效果持久，目前，生物反饋訓練尚未發現明顯的不良反應。

傳統針灸和電針的理論基礎是假設某些穴位可以增強遠端結腸的收縮性，加速傳輸。小樣本量的研究顯示其具有相當高的療效，而且沒有明顯的不良反應。

2.2.3 藥物治療

2.2.3.1 容積性瀉藥 容積性瀉藥指能增加糞便的吸水性能的有機聚合物，從而增加糞便體積，刺激腸蠕動。該類藥物包括天然的麩皮、車前草和合成的甲基纖維素、聚卡波非鈣，作用溫和且嚴重不良反應少，是老年慢性便秘患者的常用藥物，尤其適用于膳食纖維攝入減少的患者。服藥時應注意保證足夠的水分攝入。常見的不良反應主要是腹脹和腹部不適，應慎用于腸梗阻和糞便嵌塞患者。國內常用的制劑有非比麩（麥麩）、艾者思（車前草）等。

2.2.3.2 滲透性瀉藥 代表藥物有聚乙二醇（商品名：福松）、乳果糖（商品名：杜密克）和鹽類瀉藥等。聚乙二醇增加局部滲透壓，通過水分子與氫鍵的結合增加糞便含水量，軟化糞便，增加糞便體積，刺激腸蠕動，從而有助于糞便排出。其在腸道不被降解，且符合腸道生理，療效明顯，安全性好[7]。乳果糖為人工合成的雙糖，在結腸中被消化道菌叢轉化成低相對分子質量的有機酸，使腸道內pH值下降，增加腸腔內滲透壓和糞便體積。乳果糖上述作用刺激結腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘，同時恢復結腸的生理節律。這2種藥物均可長期用藥，是老年人便秘的較好選擇，特別適用于心、腎功能不全的患者。鹽類瀉藥過量服用可能引起電解質紊亂，現已少用。

2.2.3.3 刺激性瀉藥 刺激性瀉藥通過對腸肌間神經叢的直接刺激作用，促進腸蠕動和收縮，并抑制腸道內水分的吸收而起促進排便作用。這類瀉藥包括番瀉葉、大黃、鼠李皮、蘆薈、比沙可啶等。刺激性瀉藥作用靶點廣，作用強，起效快，易被濫用。但其長期服用可破壞腸肌間神經叢，并可致結腸黑病變，具有潛在毒性，因此僅適用于短期、間斷使用。

2.2.3.4 潤滑性藥物 潤滑性藥物主要起表面活性作用，軟化大便及潤滑腸壁，使糞便容易排出。該類藥物包括多庫酯鈉、液狀石蠟和甘油。主要用其灌腸劑型，多用于糞便干結、嵌塞的老年便秘患者。口服制劑對便秘的作用有限，而且液狀石蠟降低脂溶性維生素和礦物質的吸收，對于吞咽困難的患者還可引起誤吸。

2.2.3.5 益生菌 益生菌改變腸道微生物群，改變腸道的感覺和運動功能，通過產生乳酸和短鏈脂肪酸降低管腔pH值來增強腸蠕動和收縮，從而產生對便秘的益處。老年人因生活條件、健康狀況、營養和藥物可能會有腸道菌群變化，故理論上益生菌對老年人慢性便秘有效。但研究發現，益生菌治療便秘的效果不明確[8]。

2.2.3.6 促動力藥 尤其適用于結腸傳輸緩慢的患者。普蘆卡必利（商品名：力洛）是高選擇及高特異的5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，增強結腸收縮，促進腸蠕動，且較為安全，耐受好[9]，與心血管不良事件無明顯相關，常見不良反應是頭痛、惡心和腹瀉。

2.2.3.7 其他 一些新藥顯示了對慢性便秘的療效。然而，氯通道激活劑（魯比前列酮）、鳥苷酸環化酶-C受體激動劑（利那洛肽、普卡那肽）尚未在我國上市；膽汁酸抑制劑和生長激素釋放肽受體類似物正處于臨床試驗中。

2.2.4 手術治療 極少數經非手術綜合治療一段時間無效的便秘患者，且癥狀嚴重影響生活工作時，可行手術。手術方式依據便秘類型而定[10]，慢傳輸型便秘手術方式主要為全結腸切除回直腸吻合術、結腸次全切除術、結腸曠置術和回腸造口術。排便障礙型便秘患者可行經肛門手術或經腹直腸懸吊固定術、直腸前突修補術等。

雖然老年人原發性便秘隨年齡增長而增加，但繼發性便秘的發生率顯著高于中青年。老年人便秘更應進行詳細的病史和體格檢查及相關的輔助檢查，以發現或排除繼發性因素。治療原發病是處理繼發性便秘的基礎。對于原發性便秘或對因治療后仍存在便秘的繼發性患者，可先行生活方式調整、理療等，無效時加用藥物治療，首選可長期使用的容積性瀉藥或滲透性瀉藥，根據患者個體類型選用不同藥物。手術治療便秘應慎重，而且外科切除后仍需重視非手術治療，以防便秘復發。

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