老年急性下消化道出血患者的結腸鏡檢查

張 岱，李銀玲，王炳元（中國醫科大學附屬第一醫院老年消化科，遼寧沈陽110001）

結腸鏡檢查是診斷急性下消化道出血（LGIB）的最佳方法，不僅可以識別出血源，還可決定進一步的治療方法[1]。盡管急診結腸鏡檢查是非常必要的，但是多數老年患者存在多重疾病和多重用藥，特別是因心腦血管疾病而經常使用抗凝藥物，有可能增加結腸鏡檢查相關不良事件發生風險。然而遺憾的是，老年患者腸道準備和內鏡干預的安全性仍然是未知的，缺乏指南或共識意見，臨床醫生往往憑經驗和“膽識”選擇是否進行該項檢查，導致一定數量的LGIB患者失去早期干預的機會，甚至造成嚴重后果。本文復習國內外文獻，結合臨床實際，對LGIB患者結腸鏡檢查前的腸道準備和檢查過程中的良好技巧等進行梳理，供臨床醫生參考。

1 LGIB的概念

LGIB是指十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以下的腸段出血，包括空腸、回腸、結腸及直腸病變引起的出血。LGIB的主要表現為便血，病變位置越低出血量越大、出血速度越快、便血顏色越鮮紅；病變部位高，血液在腸道停留時間長，大便也可呈黑色。小腸出血多為暗紅色血水，肛門、直腸的病變多為鮮紅色血便，多不與糞便相混而附著于大便表面，或便后滴血。急性LGIB患者可出現頭暈、乏力、口渴、出虛汗、面色蒼白、心率增快、血壓下降等循環血容量不足的表現。

2 結腸鏡檢查前的準備

2.1 保證生命體征平穩 保證生命體征平穩的標準是：神志清楚，呼吸平穩，在不用升壓藥、適當側身活動的狀態下，血壓和心率沒有大的波動，至少保證2個“100”，即收縮壓不能低于 100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率不能超過100次/分。

穩定血壓和心率的基本方法是：（1）積極補充血容量，不能被“心功能不全”綁架而導致灌注不足，右旋糖酐是安全有效的，實時心電監護和密切注意有無肺水腫的體征；（2）血紅蛋白低于70 g/L時要積極輸血，特別是網織紅細胞和（或）尿素氮持續增高者，或短期內出血量超過500 mL者，血紅蛋白高于90 g/L時盡量不要輸血（但要備血），以防增加血管壓力而不利于止血；（3）慎用注射止血藥物，因腫瘤患者往往有高凝狀態，為避免血栓風險，可給予凝血酶或8%正腎鹽水口服或灌腸。作者曾用磷酸鋁凝膠混合凝血酶治療因門脈高壓導致的上段空腸出血，收到比較好的效果。

2.2 腸道準備 良好的腸道準備可改善結腸的可視化，國內普遍應用口服聚乙二醇（PEG）電解質散為基礎的準備方案。多數患者可以口服PEG電解質散（只是很多醫生擔心加重出血而不敢用），要緩慢飲用（一般3～4 h口服2 000 mL）。過快可能會出現嘔吐、低鉀血癥、吸入性肺炎、心臟容量超負荷的風險，以及結腸出血或腸內容物排泄過快等影響生命體征（低血壓等）的變化[1]。飲水有困難者（如有神經系統基礎疾病者），也可經鼻胃管進行腸道準備。

在過去13個報告中，只有4例出現心臟容量超負荷[2]。這些患者均存在血液透析和嚴重的心臟病，其中3例患者接受了大容量的鹽水凈化，從而導致容量過多。相反，PEG電解質散通過腸道而不被吸收，即使在慢性充血性心力衰竭患者或慢性腎病患者中使用PEG進行腸道準備也是安全的。雖然有報道LGIB患者有7%的充血性心力衰竭和28%的慢性腎臟疾病的既往史，但其并沒有出現心臟容量超負荷[3]。沒有臨床報道低血壓的發生會影響腸道準備過程，但醫生需要準備靜脈輸液、輸血，及時糾正患者不穩定的血流動力學。最近的一項研究中有2%的患者在準備腸道期間出現嘔吐，因為有足夠的監護所以沒有一例發生吸入性肺炎[4]。如果患者發生嘔吐，醫護人員應該在吸入性肺炎發生前停止腸道準備工作。有研究認為，使用鼻胃管腸道準備會增加吸入性肺炎的風險[4]。給予老年患者PEG電解質散有時會出現低鉀血癥（＜3 mmol/L），其發生通常是復雜的，有時很嚴重，因此需注意監測電解質，特別是心臟或腎臟疾病患者[5]。如果因種種原因不能完成良好的腸道準備，可以使用奧林巴斯沖洗泵追加腸道清洗以獲得更好的可視化[6]。作者經常用結腸途徑治療機溫水（水溫過低會使患者出現寒戰）低壓追加清洗。

2.3 麻醉評估 高齡患者盡可能進行無痛結腸鏡檢查，恰到好處的麻醉還是很安全的，但大多數麻醉醫師往往還是心存顧慮，這也是延誤或終止結腸鏡檢查的重要原因。患者和家屬充分知情并簽署知情同意書后，在嚴格心電監護下作者采用靜脈緩慢推注地西泮（10～20 mg）鎮靜，然后肌內注射鹽酸山莨菪堿5～10 mg。這種方法目前僅用5例，沒有發生不良反應，后續仍需更多病例多中心臨床觀察以證實。

2.4 結腸鏡檢查 急診結腸鏡檢查者必須是高年資醫師（熟練結腸鏡檢查至少5年以上），動作溫柔，沖水適量（盡量用溫鹽水），否則可能出現穿孔、心血管事件及膿毒癥等結腸鏡檢查相關的不良事件[2]。

一項161例在院老年LGIB患者急診內窺鏡回顧性研究發現，充分的腸道準備后全結腸鏡檢查過程中有14%的患者出現低血壓和1%的患者出現心腦血管事件，但沒有發生穿孔[3]。這些不良事件發生率與年齡和性別相匹配的非LGIB患者相比無統計學差異。這項研究還提示，高齡、并發癥和抗血栓藥物的使用等并不增加這些不良事件發生風險，即這些急性病例的結腸鏡檢查還是比較安全的。

有研究者評估了4個結腸鏡檢查相關的不良事件[2]，提示PEG電解質散腸道準備的LGIB患者，盡管有低血壓和心腦血管事件的發生，但沒有出現穿孔或膿毒癥。雖然沒有研究報道在結腸鏡檢查過程中設置預防急性低血壓的方法，但還是建議預防因失血導致血流動力學的變化。事實上，非消化道出血患者擇期結腸鏡檢查時也有5%～7%的患者發生低血壓[7]，甚至達到11%[3]。

穿孔的病例相對較少[8]，但急診結腸鏡檢查可能由于腸道準備不良影響觀察，特別是結腸憩室的存在可能誘發穿孔[9]。因此，進行急診結腸鏡檢查時應特別謹慎。有2例患者之前有腦梗死病史和抗血栓藥物治療史，因消化道出血而停用抗血栓藥物，結果發生了心腦血管事件[3]。WITT等[10]報道，胃腸道出血后停止華法林的治療可能有助于減少再出血的發生率，但其似乎增加了心腦血管血栓形成的風險，甚至增加死亡風險。

膿毒癥是一種罕見的不良事件。13項研究報告中，只有1項研究報告了1例膿毒癥，且該患者有動靜脈瘺，因魏氏梭菌感染導致膿毒癥[2]。結腸鏡檢查可能由于細菌移位而增加敗血癥發病風險。

目前的研究還有一定的局限性，包括內鏡醫師的經驗，老年患者因基礎疾病的復雜而不是一個比較好控制的理想人群，病例和對照之間的并發癥有很大的差異，特別是回顧性分析排除較多信息不全的患者，降低了結果統計分析的效能。所以，還需要多中心和大樣本的研究。

總之，有并發癥和使用抗血栓藥物的老年急性LGIB患者，腸道準備方法和結腸鏡檢查的不良事件發生率低，年齡和性別調整后與非LGIB病例無統計學差異。及時檢查，積極干預，權衡利弊，謹慎操作，可能會收到事半功倍的效果。但一定要充分了解患者的基礎疾病，及時糾正血流動力學的變化，嚴密監測生命體征，隨時預防低血壓的發生。

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