老年人胃食管反流病的臨床特征

李銀玲，吳思思，王炳元（中國醫科大學附屬第一醫院老年消化科，遼寧沈陽110001）

胃食管反流?。℅ERD）被定義為胃內容物反流到食管、口咽、鼻咽、喉或肺內所引起的癥狀或并發癥[1]。GERD癥狀發生的頻率和嚴重程度不同程度地影響著患者的生活質量。GERD在一般人群中很常見，往往是患者尋求醫療護理的常見原因之一。與年輕人相比，老年患者具有更強烈的異常酸接觸時間和高級侵蝕性疾病模式，所以，GERD在老年人中很常見。老年人往往存在多重疾病和多重用藥，導致臨床癥狀的多樣性，所以，對老年GERD患者的診斷、監測和治療及其并發癥判斷等面臨著獨特的挑戰[2]。

1 流行病學

GERD是初級保健中最常見的上消化道疾病，是常見的一種慢性、復發性疾病，發病高峰為60～70歲，西方國家GERD占人群的7%～22%，占美國老年人常見病癥的6%～17%[3]，在亞洲國家的發病率為2.5%～7.1%，呈明顯上升趨勢[4]。一項回顧性橫斷面研究顯示，年齡65歲以上在養老院需要長期護理的近20 000名居民中發現了20種最常見的慢性病，GERD位列第6，患病率為23%[5]。胃灼熱（或胃燒灼感）是GERD的常見癥狀，大約50%的美國成年人每月至少有1次，20%每周有1次胃灼熱癥狀，超過1 500萬美國人每天都會出現胃灼熱癥狀[1，3]。隨著年齡的增長，GERD的并發癥逐漸增多和加重，包括嚴重的反流性食管炎、消化道狹窄、巴雷特食管和食管癌的傾向[3]。在對大約12 000例反流性食管炎患者進行的大型研究中，嚴重反流性食管炎隨年齡增長而變得更加普遍，從21歲以下患者的12%增加到70歲以上患者的37%[6]。因此，老年GERD患者的流行病學已在各國受到重視。

2 病因和發病機制

以消化道動力障礙為主的多種潛在因素促進、加速了老年人GERD的發生與發展。（1）老年患者常伴有食管裂孔疝，破壞了胃食管結合部的正常解剖關系，使食管下括約肌（LES）的正常結構遭到破壞、解剖結構缺陷，His角及膈食管韌帶對LES的外壓作用減弱；（2）老年人因伴有多種慢性疾病，一些藥物（茶堿類、抗膽堿能藥物、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等）可刺激消化道黏膜，使LES壓力降低，影響食管蠕動；（3）老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃內壓增高，超過LES壓力導致反流發生；（4）老年人日常生活活動受限似乎也是一個重要的獨立危險因素，因可降低食管的運動（蠕動）和廓清；（5）老年人內臟黏膜血管壁增厚、血管變細，導致血流量減少，食管黏膜的功能作用下降導致上皮增生和修復能力降低；（6）老年人唾液分泌減少、吞咽功能障礙，導致進入食管的堿性唾液和重碳酸鹽減少，使食管清除能力下降；（7）老年人因胃腸神經末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對反流刺激的敏感性下降，增加了老年人GERD的嚴重程度；（8）隨著骨礦物質密度和椎旁肌強度的變化而發生的體位變化也與老年人GERD發病風險增加有關[7]。老年人GERD嚴重程度增加的最終可能原因是隨著時間的推移，食管黏膜在反流物中的暴露時間延長，導致食管黏膜和口咽部的累積酸損傷[2]。

3 臨床表現

年輕人典型的“反酸、胃灼熱”癥狀在老年人中并不多見。每周2次或以上的胃灼熱是GERD的標志性癥狀，其特征在于從胃或下胸部向上，朝向頸部、咽喉部和偶爾背部放射的胸骨上“燒灼感”。經常發生在餐后，特別是在進食大餐或某些“觸發食物”后，如辛辣或酸性食物、柑橘類、脂肪、咖啡因和酒精等[8]。酸性液體的反流高度提示GERD，特別是由于仰臥位和彎腰而加重[1]。

年齡較大的患者常常表現為非典型或食管外GERD表現，并且可能導致診斷延遲[9]。非典型癥狀包括消化不良、上腹痛、惡心、腹脹、吞咽困難等，食管外表現包括哮喘、慢性咳嗽和咽喉炎[1]。GERD的非典型癥狀必須與胃相關疾?。ɡ缦詽儯⑹彻艿母腥拘院瓦\動性疾病，以及肝膽疾病相鑒別，還要注意非典型心絞痛、難以治療的肺部疾病、頑固性嘶啞等。GERD可以出現慢性進行性吞咽困難，但不會影響液體吞咽，也沒有食欲改變和體重減輕，可以此與食管的惡性腫瘤相鑒別[10]。咽喉痛（吞咽疼痛）可能與嚴重潰瘍性食管炎有關。

4 輔助檢查

對于年輕的GERD患者，目前的實踐指南允許因典型癥狀的存在即可推測GERD的診斷，并且推薦使用質子泵抑制劑（PPI）試驗性治療，內鏡檢查僅用于有報警癥狀、對治療具有抗藥性或存在慢性復發癥狀的患者[1]。但是，迄今為止還沒有關于老年人GERD診斷最佳方法的指南。這些患者可能受益于早期內鏡檢查而不是經驗性PPI試驗，因為老年患者可能具有模糊或輕度癥狀，盡管存在嚴重食管炎甚至GERD的并發癥[10]。具有非典型癥狀，或食管外癥狀，或有GERD病史的老年患者，更應該積極進行內鏡檢查。早期內鏡檢查可以判定反流性食管炎的存在和程度，還能夠更好地定義和發現GERD并發癥，特別是食管狹窄、巴雷特食管，以及可能的早期癌癥。同樣重要的是，內鏡檢查可以幫助識別和排除GERD不相關癥狀的病因，降低抗酸分泌治療及其相關的成本和風險。

鋇餐試驗有助于確定口咽性吞咽困難或食管運動功能障礙。食管pH和pH阻抗監測用于老年受試者的數據很少，pH分析的參考值是否適用于老年人群還有待大樣本確認，但可用于識別沒有典型反流癥狀，或內鏡檢查食管炎陰性的老年患者[11]。使用無線pH膠囊系統延長pH監測48、72 h或96 h與24 h導管監測相比，可提高反流測試的陽性率[12]。

5 并發癥

GERD的并發癥包括糜爛性食管炎、消化性狹窄和巴雷特食管（伴有食管腺癌的相關風險）。有反流的老年患者通常首先出現報警癥狀（例如貧血、吞咽困難、咽痛、嘔吐和不明原因的體重減輕）及由于長期存在的慢性疾病而無典型GERD癥狀，高達1/3的老年巴雷特食管患者無癥狀[10]。GERD并發癥的發生頻率似乎與患者的年齡成正比，60歲以上患者的糜爛性食管炎和巴雷特食管的發病率（81%）顯著高于年輕患者（47%），所以，早期接受胃腸道內鏡檢查的老年患者可能會受益[2]。巴雷特食管的早期診斷和密切監測是至關重要的，因為60歲以上患者食管腺癌發病率更高，嚴重的糜爛性食管炎可能會掩蓋巴雷特食管的潛在變化，使內窺鏡和病理診斷困難，當發現嚴重的食管炎時，組織活檢應該推遲，8周的PPI治療后復查內鏡，以排除巴雷特食管[1]，發育不良和早期惡性腫瘤可能更適合用內鏡治療（包括射頻消融和內鏡黏膜切除）。

慢性反流性食管炎導致瘢痕形成，最終形成消化道狹窄。盡管在持續應用PPI的患者中狹窄相對不常見，但老年人還是比年輕患者更多見，可能與長期存在無癥狀性GERD有關[13]。如果沒有明顯的管腔狹窄可能無癥狀，或可能引起吞咽困難。消化道狹窄通常存在于遠端食管，通常與胃食管連接處相鄰，并且可能接近糜爛性食管炎的區域。狹窄可以在鋇餐、碘油造影或內鏡下確診，具有非典型特征或非典型位置的狹窄應進行活檢，以排除惡性腫瘤。內鏡擴張治療為首選。

總之，老年GERD患者常缺乏典型的反流癥狀，可能存在更多的非典型和食管外癥狀及更嚴重的并發癥，導致其診斷和治療通常被延遲，所以，需要在該群體中進行更積極的篩查和治療。鋇餐試驗簡單易行，準確性也較高，但要注意誤吸入氣道，當PPI試驗療效不佳時應及時進行內鏡檢查，既可以確診GERD，又可以排除腫瘤，還可以在內鏡下擴張治療狹窄。內鏡檢查在極高齡患者中的應用一定要權衡利弊。

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