超聲心動圖在二尖瓣脫垂成形術中的應用進展

周翠翠綜述，黃志平審校

(江西省贛州市人民醫院超聲科，贛州 341000)

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapsed，MVP）即收縮期瓣尖或瓣體超過瓣環連線2mm并脫向左房，伴或不伴有瓣膜增厚及反流。根據病因MVP分為原發性和繼發性。原發性又稱為二尖瓣粘液樣變性或二尖瓣退行性變，也稱為Barlow’s綜合征，病理特點為瓣膜海綿組織增加并侵蝕致密膠原纖維組織層，特征主要為瓣葉冗長、松弛[1，2]。繼發性即由風濕性病變、缺血性病變、感染性心內膜炎等疾病引起[3]。總之，二尖瓣環、瓣葉、腱索、乳頭肌及部分房室壁間的任一解剖結構或功能異常均可導致MVP。MVP在我國僅次于風濕性心臟病居二尖瓣關閉不全病因第二位[2]。

MVP出現明顯癥狀或出現明顯的二尖瓣反流時應該予以手術治療。以往臨床上多采用瓣膜置換術（mitral valve replace），近年來外科治療盡可能實現自體瓣膜修復成形術 （mitral valve repair，MVR）。在各種引起二尖瓣脫垂的病因中，原發性二尖瓣粘液樣變是二尖瓣成形術的最佳適應癥[4]。研究表明，MVR保持患者正常的左心室結構形態，對于左心功能、血流動力學影響小，術后并發癥低、避免了終生服用抗凝藥物導致的不良反應[5]。MVR較二尖瓣置換術的遠期生存率更高[6]。但是MVR手術難度大，因再次發生嚴重反流需要二次手術的概率高達10%-16%[7]。因此，術前評估、嚴格選擇適應癥對于手術能否取得預期效果很重要，對超聲心動圖的要求也更高。

1　二尖瓣超聲解剖及分區

國外學者[8]首先運用三維重建技術證實心臟舒張期瓣環呈橢圓形，收縮期二尖瓣環為一立體”馬鞍”結構而不是一平面結構，它的前后葉最高點分別位于主動脈根部及左室壁后部，相當于胸骨旁左室長軸觀顯示的二尖瓣環；最低點位于二尖瓣聯合交界平面，相當于心尖四腔顯示的二尖瓣環。因此，正常人在左室長軸切面上不會出現二尖瓣向左房突出；但在四腔心切面可能出現二尖瓣向左房突出而導致假陽性。所以，一般取左室長軸觀察收縮瓣葉是否超過瓣環連線來判定有無脫垂更可靠[9]。而正確的二尖瓣瓣環定義為：二尖瓣前瓣和主動脈瓣間移行的無運動部分與二尖瓣后葉附著處的連線。

二尖瓣瓣葉的形態是一個連續性寬窄不等的富有彈性的膜性結構，并不是兩個界限分明的瓣葉，游離緣切跡將瓣葉分為前、后葉，兩葉的面積基本相同，但形態有很大區別。前葉近似長方形，后葉近似半月形。二尖瓣脫垂有兩種基本形態[1]：一類瓣葉呈氣球樣凸向左房，瓣葉的對合點位于瓣環左房側，瓣葉對合嚴密，不伴二尖瓣反流；二類瓣葉多呈花瓣樣凸向左房，瓣葉的對合點位于瓣環左房側，但瓣葉對合不嚴，伴二尖瓣反流。二尖瓣錯位指關閉時瓣葉錯向左房面而與瓣體“T”形相交，可能的原因有瓣尖部過度柔軟、瓣葉偏長、三級腱索過長或無力，但沒有達到二尖瓣脫垂的診斷標準，一般無器質性病變，建議作為輕型二尖瓣脫垂對待。

二尖瓣成形的具體手術方式有單純楔形或矩形切除瓣葉、后葉折疊、雙孔法、交界切開、腱索轉移、腱索折疊、人工腱索成形、腱索切開、縫合裂隙、乳頭肌切開、單純應用成形環[4]。MVP的確切定位對心胸外科選擇修復二尖瓣的部位和方法至關重要。術前運用超聲對二尖瓣瓣葉厚度、長度、柔韌度、脫垂程度、腱索的瓣下情況、反流程度詳細描述，以幫助外科醫生選擇手術適應癥及手術方式。比如修復難度較大的前葉脫垂，如果瓣葉或瓣下結構有增厚及縮短，則單純緣對緣修復成功率降低[10]。目前通用的分區方法是根據Carpentier[8]分區法：即將二尖瓣劃分為 6亞區，后葉（PML）分為P1、P2、P3，前葉（AML）分為 A1、A2、A3。

2　術前評估脫垂分區及程度

二維超聲心動圖能夠在一平面上顯示瓣葉和瓣環之間的空間關系，是診斷二尖瓣脫垂的重要手段。一般經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiongraphy，TTE)先在左室長軸觀察二尖瓣形態，對于偏心反流者重點觀察心底段短軸切面，輔以四腔心等切面對脫垂部位和范圍定位。利用彩色多普勒對二尖瓣反流程度進行半定量[4，11]：左心房內二尖瓣反流束面積與左心房面積之比＜20%為輕度反流，＞40%為重度反流，中度反流20%-40%；或縮流束寬度＜3mm為輕度反流，＞7mm為重度反流，3-7mm為中度反流；或反流面面積＜4cm2為輕度反流，＞8cm2為重度反流。注意在掃查二尖瓣短軸時，探頭非完全垂直于胸壁而是略向心底傾斜。由于瓣膜脫垂常常局限于瓣葉的某個范圍，常規切面有時掃查不到；此外，二尖瓣后瓣的內側和外側部分僅在心尖四腔上觀察得到，胸骨旁長軸掃查卻無移位，造成部分假陰性。此外TTE常規測量腔室大小、心功能等心臟血流動力學指標。

TTE受客觀干擾因素比較多。必要時運用經食管超聲心動圖 (transesophageal echocardiography，TEE）檢查，TEE排除了肺氣、肥胖、胸廓畸形、肋間隙狹窄的影響，心腔內結構顯示更清楚，目前在手術前應用比較多。TEE具體操作：食道中段0°四腔心切面，取樣線接近垂直瓣環連線，從右向左依次顯示A3A2-P2P1區；食道中段45°兩腔心切面，從右向左依次顯示P3-A3A2A1-P1區；食道中段90°兩腔心切面，從右向左依次顯示P3-A3A2A1區；食道中段135°左室長軸切面，顯示P2-A2區[12]。在常規切面中，左心室長軸觀（120°-90°）顯示 A2/P2最清楚；四腔心觀（0°-20°）顯示 A1/P1 最清楚；兩腔心觀（90°）顯示A3/P3最清楚[13]。但是TEE對于二尖瓣脫垂的解剖研究仍然有局限性，要求操作者有豐富經驗。而實時經食管三維超聲心動圖（RT-3D-TEE）可以更直觀、更立體的顯示二尖瓣葉和二尖瓣環的固有解剖結構，不需要脫機重建，能從左房側及左室側全方位實時立體判斷瓣膜病變程度、有無腱索斷裂、瓣膜穿孔、贅生物等其他合并癥，且可利用二尖瓣定量分析軟件(mitral valve qutification，MVQ)可獲得二尖瓣前、后葉面積，瓣環三維周長，瓣環高度，脫垂高度及容積等具體參數，很大程度上克服了二維超聲的局限性[14]。

3　即時評估手術效果

心胸外科在低溫全麻體外循環下行二尖瓣自體瓣膜成形術，術中采用的是經二尖瓣行左心室注水試驗觀察，初步評價成形效果，如果注入相應左心室容積的生理鹽水后，左心室膨脹滿意，二尖瓣口對合良好、無明顯反流或只有少量反流則停止體外循環機。但是由于此時心臟處于靜止狀態，與生理狀態有一定的差異，因此評估反流會有誤差。

經TEE檢查在心臟復跳后進行，相對更為準確。TEE若提示反流在輕度以下即視手術成功。TEE判定二尖瓣反流分級的標準[9]：0級：反流面積0-1cm2；1 級：流面積 1-3cm2；2 級：反流面積＞cm2；3級：反流面積＞3cm2及反流至左房的血流又倒流；4級：在3級的基礎上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0級和1級者視為手術成功，而TEE若提示反流在2級及以上者則需再次轉流阻斷升主動脈，再行瓣膜修復成形或更改手術方式行二尖瓣置換。此外，TEE還可通過可測量術后即刻前葉對合高度即瓣膜對合線至瓣緣的長度來評估手術效果。二尖瓣瓣葉對合的接觸面稱為粗糙部 （邊緣部），前葉粗糙部占瓣葉高度的1/3，后半葉的粗糙部占1/2。正常情況下二尖瓣粗糙帶對合面積約占瓣葉總面積20%-40%左右，是二尖瓣完成閉合功能的主要部位[15]。對合高度是對合面積的二維演變。二尖瓣前后葉對合點的高度可以反映間接對合面的大小，正常人約為5-8mm。術后超聲測量對合高度對應切面分別有⑴經食管中段四腔心切面A2-P2區；⑵食管中段五腔心切面A1-P1區；⑶顯示冠狀靜脈竇的深食道短四腔心切面A3-P3區[16]。超聲測量具體方法[17]：選取舒張早期及收縮末期兩個時相分別于二尖瓣各區域測量前葉長度、前葉對合點至瓣環的長度，兩者相減即對合高度；改研究發現超聲測量的對合高度數據與術中外科直視下美蘭染色測量數據差異無統計學意義。Yamauchi[18]間接證明對合長度的增加，能明顯減少二尖瓣反流量。不過，對合高度過大會導致”SAM”現象，因此要保留一定范圍內。此外，TEE可以判斷二尖瓣毗鄰組織的損傷、左室流出道梗阻情況（使用較大的硬質成形環后）、低心排量綜合征原因以便術中及時處理。

4　術后隨訪

二尖瓣成形術的療效受多種因素的影響，如二尖瓣原發病、手術方式、患者年齡、合并癥等。術后短期患者一般情況較差，不能行清醒狀態下TEE檢查。目前隨訪一般用TTE。TTE對心臟各項血流動力學參數進行隨訪評估，并可以通過對比每次檢查參數的動態改變追蹤療效。隨訪項目包括二尖瓣各區域對合高度值、二尖瓣反流量、左房左室大小變化、左室射血分數等。

馬寧[4]通過對二尖瓣成形術前、后心臟血流動力學研究表明，二尖瓣成形后左心房大小、左心室舒張末期和收縮末期容積明顯下降，但同時左心室射血分數也較術前下降，這是由于手術減少甚至消除了收縮期左心室向左心房的反流，減少了左心室的無效做工部分，增加了有效射血量，提高了心中的泵血功能。龔明霞[19]運用等二維斑點追蹤成像（STI）和全容積顯像（RT3DE）對比分析了二尖瓣成形術前、術后1周及6個月患者左心房收縮、舒張功能，認為STI和RT3DE可定時隨訪、隨時跟蹤術后療效以判斷二尖瓣成形術的效果。STI通過追蹤二維超聲圖像上的斑點獲得心肌的組織速度及應變，無角度依賴性，相對不受心臟擺動和周圍組織牽拉的影響，時間、空間分辨率高，能精確地反映局部心肌收縮及舒張活動的發生，對左心房的評價更為客觀、準確。而RT3DE全容積顯像模式包含了心臟的立體形態和結構信息，計算不依賴幾何假設，能更準確地反映形態不規則的左心房實時容積。對于成形術后出現再次反流及時發現并分析原因，其中瓣膜相關因素有感染性心內膜炎、繼續進展性瓣膜粘液變、心梗后左室重構、沒有采用瓣環成形等導致的二尖瓣環繼續擴大等；非瓣膜因素包括術后縫線撕脫、縮短的腱索斷裂等進行鑒別診斷[4，15]。

綜上，在MVR臨床治療過程中，術前經胸超聲心動圖結合能夠較為準確的判斷脫垂病因、部位、范圍和程度，術中經食管超聲即刻評估手術效果，術后隨訪長期療效方便。由于二尖瓣特殊的解剖結構，瓣膜脫垂較輕或者脫垂范圍較局限時容易漏診或者定位不準。而多平面掃查時，方位、角度、深度的多變性切面使得經食管超聲更加復雜，不易判斷二尖瓣葉活動是否真正超過二尖瓣環。此外，定量實時三維TTE技術暫時沒有普及，二尖瓣對合高度的取值區間還沒有具體量化。目前如何更精準的對MVP進行評估，給臨床提供更詳細的信息，達到最好的手術效果，未來任重道遠。

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