術前/術中氣壓止血帶在股骨下段骨折手術中的臨床觀察

李曉君，賴福崇，余芳芳

(南昌大學第一附屬醫院，1、手術室；2、骨科，南昌 330006)

止血帶作為一種簡便實用的止血方法，在骨科手術中起著重要作用[1]，自 1904年 Harvey Cushing首次在骨科手術中應用氣壓止血帶，達到人工控制止血帶壓力的目的。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2015年3月-2017年3月閉合性股骨遠端骨折病例60例，其中左股骨26例，右股骨34例，男36例，女24例，患者年齡為21-45歲，平均年齡為35.43歲。術前B超檢查：雙下肢彩超無血栓形成，入院即使用博璞青(低分子量肝素鈣注射液)進行預防性抗凝治療，術前1d停止使用，所有患者術前檢查均無嚴重系統性疾病，隨機分成實驗組和對照組。實驗組男19例，女11例，對照組男17例，女13例，手術均使用同一款止血帶，實驗組使用無菌術中止血帶技術，對照組使用術前止血帶技術，所有患者術后恢復良好，未出現嚴重并發癥。

1.2方法實驗組與對照組均在術前一天晚上督促病人進行全身擦浴、用肥皂重點擦洗大腿及會陰部位三遍，更換清潔衣褲，如術野體毛長于1cm影響手術操作的用理發推剪剪去。實驗組消毒范圍由髂嵴平臍處消毒致踝關節，足部使用無菌敷料包扎后，于大腿根部墊一棉紙，纏繞經環氧乙烷消毒后的止血帶，外用無菌繃帶環繞3周，對照組于消毒前在大腿根部墊一棉紙，外用普通清潔繃帶環繞3周，再進行消毒，消毒范圍由捆綁止血帶處至踝關節，兩組使用止血帶前抬高患肢1-2min，使患肢靜脈血液回流，止血帶壓力約60kPa，所有手術均在全麻下由同一組外科醫生行手術治療，術前30min使用頭孢呋辛納1.5g，手術切口為大腿外側縱行切口，行康輝股骨遠端解剖鎖定板內植物治療，切開筋膜層后肌層盡可能減少電刀的使用，鈍行分離肌肉，遇較大血管行結扎以利于術后傷口的愈合，縫合膝關節囊時屈曲位以減少術后出血，關閉切口前置入18號橡皮引流管1根，接引流袋引流，縫合后彈力繃帶包扎整個下肢約24h，用于預防深靜脈血栓及加壓止血，并于術后第2d去除彈力繃帶及拔出引流管，傷口換藥使用酒精消毒并于內層使用酒精濕敷，術后8h開始行博璞青抗凝治療，余下進行常規補液治療，術后48h停止使用抗生素治療，術后第2d行實驗室血常規，血沉等檢驗，術后3d進行功能鍛煉，術后14d拆除皮膚縫合器（強生），出院后 1，3，6，12 個月進行功能回訪。根據我科內植物使用要求，閉合性骨折一律使用碘酊及酒精脫碘消毒，穿戴好手術衣及手套后，取一棉簽，蘸無菌蒸餾水后，于術前在實驗組及對照組分別取樣止血帶附近反復涂抹兩次做培養，結束手術后，由同一個醫師繼續在止血帶附近再次取樣培養。

2　結果

實驗組在手術開始前有1例培養細菌菌落數為1cfu/cm2，對照組在手術開始前有2例培養細菌菌落數為2cfu/cm2和2cfu/cm2，根據我院手術室規范要求，均符合相關術前標準，術后實驗組4例培養細菌菌落數為2，4，4，5，對照組有9例培養細菌菌 落 數 為 2，3，5，7，8，14，35，38，46， 實 驗 組 （2.75cfu/cm2）培養細菌菌落數要明顯低于對照組（17.56cfu/cm2），手術時間計算均從主刀切皮開始，連續使用90min止血帶時間，至縫合切口結束計算手術時間，實驗組手術時間（135±32）min，對照組手術時間（142±42）min，于手術前更換新的一次性吸引袋，記錄傷口沖洗出入量，結果實驗組術中出血量（621±238）ml，對照組術中出血量（613±243）ml，實驗組術后傷口引流量（137±35）ml，對照組術后傷口引流量（131±39）ml，實驗組及對照組術后傷口紅腫天數均為（3±2）d，上述數據實驗組和對照組結果（P＞0.05）相差不大無明顯差異，術后7d平均體溫度數實驗組38.43℃低于對照組38.64℃，術后換藥時使用一次性無菌卡尺測量傷口紅腫長度距離切口處距離，切口紅腫長度實驗組 （2.54±6.11）mm 少于對照組（2.65±6.34）mm，局部皮膚損傷面積利用透明膠帶敷貼測量實驗組 （18.54±1.11）mm2少于對照組（23.65±2.34）mm2，術后第 2d 行血常規，血沉等檢驗：分析后得出實驗組白細胞（10.13±2.65×109/L）少于對照組（10.93±3.85×109/L），實驗組嗜中粒細胞百分比（86.1±10.26）%少于對照組（91.2±13.46）%，實驗組 ESR（20.1±3.4）少于對照組（21.1±4.1），均有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

氣壓止血帶能阻斷血液循環，使手術部位處于無血狀態，保證術野清晰，便于手術操作，同時又可以減少術中出血，縮短手術時間，減少患者痛苦和經濟負擔，被廣泛應用骨科四肢手術。當然由此帶來了一些止血帶反應：肢體的局部損傷，疼痛，麻木感，神經損傷等，考慮到止血帶的副作用，所以其壓力及應用時間都應該達到最小化。基于止血帶的這些優點與缺點，術前應該嚴密考慮止血帶應用的時間及壓力。術者應該盡量短時間使用止血帶，以減小其潛在的并發癥。不同的止血帶使用方法對手術的總失血量沒有明顯影響。在本研究中我們發現，術中無菌止血帶有很大的優勢，首先可以有效減低感染的風險，減少感染的機會，雖然術前實驗組培養出細菌，可以考慮是從會陰部消毒不嚴格，有少許沾染，而對照組培養細菌較多，認為是無菌敷料包裹不嚴實。對比對照組較實驗組體溫度數相差不大，而對照組細菌數是實驗組的3倍還多，考慮樣本數不是特別的豐富，并且隨著時間的推移，我們推測其差距還會進一步加大，其次我們認為術前止血帶在清潔上存在少許缺陷，每次使用之后，由于手術量大，偶爾可出現術前止血帶未清潔或清潔不徹底繼續在下一臺手術使用，手術室之間的止血帶偶爾交叉使用，清潔手術室的止血帶偶爾被借用到急診手術室使用，這也在一定程度上增加了感染的概率，這些都是我們需要改進的地方。另外我們于實驗后，單獨于普通止血帶上培養后發現培養出多種細菌，這也是不符合我們清潔的手術要求，這也是我們需要改進的地方，從實驗數據中我們發現局部皮膚損傷面積實驗組也是要低于對照組，由于其消毒的方式不一樣，實驗組采用整體的消毒方式，使得消毒液干燥后再捆綁止血帶，可以有效減少局部皮膚消毒液濃度過高，而對照組，易造成消毒液殘留，腐蝕皮膚，針對這次的實驗，我們發現有許多的地方要改進，可以在每次纏繞3圈繃帶后，使用無菌手術貼膜密封住止血帶，使用術前止血帶可以避免消毒液殘留，而術中止血帶貼手術貼膜，可以更好的隔離有菌和無菌的交界區域。

[1]Yavarikia A，Amjad GG，Davoudpour k.The influence of tourniquet use timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty[J].Pak J Biol Sci，2010，13(5)：24.

[2]郭明，張湘云．保鮮膜應用于氣壓止血帶的體會[J]．中國醫學創新，2009，32（6）：147．