王自立主任醫師運脾思想臨床應用*

王 煜，王建強

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

王自立主任醫師從醫60載，精研中醫經典，博采眾長，勤于思考，善于總結，擅長診治脾胃病、婦科病、肝膽病等，尤其對消化系統疑難雜病有較深的造詣，形成了獨特的運脾思想，現舉驗案4則介紹如下，希冀為繼承發揚王自立學術思想提供參考。

1 運脾思想

1.1 運脾思想的理論基礎 中醫學認為，人體是一個有機整體，在生理上相互制約、相互依存、相互協同，臟腑之間在結構上也有一定聯系；病理情況下，臟腑疾病相互影響。陰陽五行學說中脾胃屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。葉天士云：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”[1]。脾胃互為表里，氣機升降相因，燥濕互濟，化水谷為精微，共為氣血生化之源；因此古人將脾胃稱做“后天之本”。《黃帝內經》云：“脾者，土也”“土者生萬物”，脾病則“五臟不安”。脾胃健運，則氣血、陰陽俱榮；脾胃衰，化源乏，則機體各部俱衰。正如李東垣所說：“內傷脾胃，百病由生”。

1.2 脾胃病的病機特點 脾胃病是臨床常見病、多發病，具有病程較長、反復發作、纏綿難愈的特點[2]。近年，脾胃病患者明顯增多，王自立主任醫師認為與現代社會人們生活節奏加快，精神壓力大，工作繁忙，飲食失節、饑飽無常、偏食偏嗜，或勞倦過度、內傷脾胃等有關，加之患病后長期服用涼藥，更傷胃氣，使脾胃病遷延不愈。故王自立認為脾胃病的病機關鍵為脾虛不運，氣機不和，升降失常[3]。

1.3 運脾思想的形成 王自立主任醫師鉆研經典，博采眾長，結合數十年臨床實踐，根據脾胃的生理功能，病機特點，認為治療脾胃病，不能單純施“補”，而應該以運行脾氣，調整升降為先，得出“脾以運為健、以運為補”的指導思想；并確立健脾促運，調氣和胃的治療原則；形成了自己獨特的學術思想——運脾思想，創立運脾湯一方補運同舉，藥物組成：黨參10g，白術15g，茯苓10g，佛手10g，枳殼15g，炒麥芽10 g，石菖蒲15 g，仙鶴草 15 g，甘草10 g，治療脾虛失運證療效顯著[4]。

2 典型病例

2.1 胃痞

案1 嘉某，男，44歲。胃脘脹悶不適半年。2016年11月25日初診：患者既往有慢性萎縮性胃炎病史，近半年出現胃脘脹悶不適，食后明顯，大便干，夜寐差，舌質淡，舌體胖大，苔薄白，脈沉。診斷：胃痞；辨證：脾虛失運；治法：健脾助運；處方：運脾湯；藥物組成：黨參10 g，白術15 g，茯苓10 g，佛手 10 g，枳殼 15 g，炒麥芽 10 g，細辛 5 g，仙鶴草15 g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2016年12月20日2診：胃脹緩解，大便調，舌質淡，苔薄白。細辛加至10g。7劑，水煎分服，1劑/d。2017年1月10日3診：胃脹未發作，大便調，舌質淡，苔薄白。黨參加至15 g，炒白術加至20 g；7劑，水煎分服，1劑/d，以鞏固療效。

按 王自立主任醫師強調胃痞一病需分清虛實，尤須辨明脾虛與濕阻，二者的區別在于舌苔[5]。本案患者舌苔薄白，濕邪之象不顯，病機關鍵為脾虛不運，氣機不和，升降失常；故方以運脾湯運脾和胃，調整升降，諸癥自除，體現了脾以運為健，以運為補的運脾思想。

2.2 胃脘痛

案2 張某，女，48歲。胃脘疼痛1月。2010年5月14日初診：患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，近1月出現胃脘疼痛，夜間12～2點明顯，白天略輕，大便干，夜寐差，早醒，舌質淡，苔薄白，脈沉細。診斷：胃脘痛；辨證：脾虛氣滯；治法：運脾行氣；處方：香砂運脾湯加味；藥物組成：香附15 g，砂仁 10 g，黨參 30 g，白術 15 g，佛手 10 g，枳殼10 g，浙貝母 15g，細辛 10g，仙鶴草 30g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2010年5月21日2診：胃痛緩解，大便調，手涼，早醒，舌質淡，苔薄白。加桂枝15 g，附片5 g。7劑，水煎分服，1劑 /d。2010年5月28日3診：胃痛未發作，大便調，手涼改善，痰多，舌質淡，苔薄白。加半夏10 g，麥芽15 g；7劑，水煎分服，1劑/d。

按 本案屬脾虛不運之證，初診兼見氣機阻滯，胃腑蘊熱，腸腑不降之實，故先予運脾湯，但重用白術、枳殼、浙貝母以補中、行氣、清熱。方中枳殼善能理氣寬中，行氣消脹，為調氣運脾的關鍵藥物，而白術亦為不可或缺之藥，兩藥一補一消，相須為用。氣行三焦則胃腸之氣得降，郁熱得清。繼以運脾湯合香砂六君子湯而效。對脾虛便秘之較重者，初劑即用白術、枳殼至30～60 g，取其中運之義。

2.3 泄瀉

案3 患者王某，女，22歲，緊張后或腹瀉或便秘。2011年2月18日初診：緊張后腹瀉或便秘，晨起感腹脹，經他醫幾經診治無效，遂慕名而來。刻下癥見：疲乏無力，納差，口臭，形肥體胖。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。診斷：太陰病；辨證：脾虛不運；治則：運脾化濕；處方：運脾湯加味；藥物組成：黨參 15 g，白術 15 g，茯苓 10 g，佛手 15 g，枳殼10 g，石菖蒲 15 g，麥芽 20 g，桂枝 10 g，干姜 5 g，仙鶴草30 g，薏苡仁15 g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2011年2月25日2診：服藥后大便呈香蕉便，納食增；口臭仍存，口干，胃脹，舌淡紅，苔薄白；脈沉但有力。效不更法，將黨參加至20 g，白術加至20 g，薏苡仁加至30 g以加強健脾滲濕之功；7劑，水煎分服，1劑/d。2011年3月1日3診：患者自述服藥后，大便一日一行，余癥亦除。繼服上方7劑，以鞏固療效。

按 脾易受肝、腎影響。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“恐傷腎，恐則氣下”緊張應為恐之程度輕者，由于緊張而致氣機乘亂，脾不能升清即為瀉，或脾運失常，腸道失其推動之力則便秘。看似緊張為發病之因，實為脾胃虛弱。脾胃功能正常不易為邪氣侵，所謂正氣內存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。王自立以治脾胃為大法，健脾以和胃，脾胃氣血旺，不易受肝之邪，在運脾湯的基礎上加桂枝、干姜以溫腎陽，達到脾腎雙補，脾腎同治的目的。

2.4 便秘

案4 李某，男，70歲。便秘1月。1999年12月11日初診。患者1月前出現大便干結，三、四日一行，臨廁努掙乏力，掙則汗出氣短，便后疲乏，舌質淡嫩，苔薄，脈虛。診斷：便秘；辨證：脾虛不運；脾主運化，脾虛運化失常，糟粕內停，大便難行；治則：運脾益氣，行氣通便；處方：運脾湯化裁；藥物組成：黨參 30 g，白術 30 g，茯苓 12 g，佛手 15 g，麥芽 15 g，石菖蒲 12 g，枳殼 15 g，大黃(后下)2 g，甘草6 g。7劑，水煎分服，1劑/d。1999年12月19日2診：服藥3劑后，大便通，一日一行。加黃芪15g、肉蓯蓉30g。7劑，水煎分服，1劑/d。

按 王自立主任醫師認為此案患者年老體虛，氣虛傳送無力。大腸職司傳送糟粕以排出體外，大腸受脾統攝，脾胃虛弱，傳送無力而發病，故對治療便秘不可一味攻下，而要審證求因，辨明虛實。王自立主任醫師遵“脾以升為健，胃以降為和”之旨認為“脾以運為健，以運為補”，提出“健脾先運脾，運脾必調氣”，選用運脾湯加減化裁，巧用大黃以調和腸胃，和胃降逆而助脾運，肉蓯蓉潤腸通便，諸藥合用，寓理氣于補益之中，調氣于健胃之間，脾胃健運，大便自通。

3 體會

《黃帝內經》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死。”王自立主任醫師強調臨床不管遇到多么復雜的病情，只要患者尚能進食，總是易治；若久病體虛而飲食不能入，當視為危重之患。故治療必先從調理脾胃著手。運脾湯是王自立主任醫師數十年臨床經驗之精華，為其運脾思想的具體體現，“健脾先運脾，運脾必調氣”為臨床主導思想，強調調理脾胃在臨床上的重要性，而且在此基礎上形成的運脾思想對臨床具有重要的指導意義。運脾湯中以枳殼為運脾調氣之關鍵之品，王自立主任醫師臨床用量最多時可達80 g，根據脾運失健的程度，有小運、中運、大運之分，小運時枳殼用量為10～15 g；中運時枳殼用量為20～30 g；大運時枳殼用量為35～60 g；臨證須靈活掌握[6]。王自立主任醫師常說，中醫治病，辨證是關鍵，更是難點。辨證需要四診合參，詳細問診，抓住疾病的病機關鍵，確立證候，擬定治則，選擇方藥。在脾胃病辨證過程中王自立強調必須做到知常達變，善于融會貫通，具體問題具體分析。脾胃病證大多病程長且變化多，患者需要長期服藥，若用藥不當，則更傷脾胃，治而無功，甚則衍生它證。所以在臨床中王自立主任醫師強調必須堅持辨病與辨證相結合，以辨證為主，并提高辨證的準確率。故王自立主任醫師認為用藥之道，貴在切病，辨證準確，則藥精方簡而效佳。而且在藥物用量上，以輕為上，小劑量施治，保護脾胃的生發之氣；藥性則不可過于苦寒以避免傷脾敗胃，不可香燥太過而恐耗胃陰，不可滋膩大補以礙脾運，盡可能做到補而不滯、滋而不膩、理氣而不破氣；脾胃恢復其正常升降功能則全身氣機運行暢達，病愈正復。運脾湯寓理氣于補益之中，寓調氣于健胃之間，共奏健脾促運，調氣和胃之效。諸藥合用，既補氣以助運，更調氣以健運，使痰濕無由以生，脾胃無由阻滯，則脾運復健，升降如常，諸病自除。

[1]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：87.

[2]陳長春.慢性胃病從虛瘀毒論治[J].吉林中醫藥，2002，22(5)：8-9.

[3]王煜.王自立主任醫師運脾思想探悉[J].西部中醫藥，2014，27(3):50-52.

[4]王煜.王自立主任醫師學術思想擷萃[J].西部中醫藥，2014，27(2)：47-50.

[5]張參軍，王煜，姚雙吉.運脾湯治療胃痞120例報告[J].甘肅中醫，2004，17(12)：13.

[6]張參軍，田旭東，王煜，等.王自立主任醫師運脾思想探析[J].甘肅中醫，2006，19(9)：13-14.