連云港海濱城區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐和思考△

王海東，劉永波，高元元，俞衛(wèi)軍*

（1連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 連云港 222002；2連云港市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)政處，江蘇 連云港 222007；3南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院科教處，江蘇 連云港 222004）

連云港海濱城區(qū)醫(yī)聯(lián)體既有傳統(tǒng)地域醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)，又有自身獨(dú)特的優(yōu)勢與特色，本文通過對連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀、取得成就等方面的分析，提出對海濱區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體改進(jìn)的措施，旨在實(shí)現(xiàn)促進(jìn)海濱區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的不斷發(fā)展，為我國海濱區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考和借鑒。

1 連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的概況

東方醫(yī)院作為連云港市東部海濱城區(qū)唯一的三級綜合醫(yī)院，肩負(fù)著提升區(qū)域整體醫(yī)療衛(wèi)生水平的責(zé)任［1］。為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平和機(jī)構(gòu)管理水平的不斷提升，該院與東部城區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了穩(wěn)定、長效的雙向轉(zhuǎn)診和基層幫扶合作模式，為東部城區(qū)群眾提供了便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也為該院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步深入合作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2016年3月4日，“連云港市東部城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體”揭牌，由市東方醫(yī)院牽頭、連云區(qū)衛(wèi)計(jì)局及區(qū)屬8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同加盟的東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體正式成立。東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體是市東方醫(yī)院與連云區(qū)政府“院府共建”、惠民利民的重要舉措，并成為“十三五”時(shí)期連云區(qū)委、區(qū)政府重點(diǎn)打造的民生工程項(xiàng)目之一。截至到目前為止，連云港市東部城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體形成包括一家市屬公立醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向醫(yī)聯(lián)體。在海濱城區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面取得了一定的成效。

首先，醫(yī)聯(lián)體的就診人員數(shù)量不斷提升，截至到今年4月末，醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診就醫(yī)1 477人，轉(zhuǎn)診住院123人，轉(zhuǎn)診檢查753例次，轉(zhuǎn)診檢驗(yàn)、病理檢查230人次，總就診費(fèi)用達(dá)到了78萬。其次，醫(yī)聯(lián)體的成員單位逐漸上升，成立一年多以來，區(qū)域內(nèi)陸續(xù)又有5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加盟該醫(yī)聯(lián)體。再次，區(qū)域居民對區(qū)醫(yī)聯(lián)體的知曉度和滿意度有所提升，以更有實(shí)效、更接地氣的形式，切實(shí)助力海濱城區(qū)醫(yī)改探索與推進(jìn)。

2 連云港市東部城區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的具體舉措

2.1 創(chuàng)新機(jī)制體制，探索醫(yī)聯(lián)體發(fā)展路徑

連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體采取市東方醫(yī)院與所在地連云區(qū)政府“院府合作”的模式，聯(lián)合區(qū)內(nèi)衛(wèi)生主管部門衛(wèi)計(jì)局及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)議共建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)連云區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋。該醫(yī)聯(lián)體先行在3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行“緊密型”合作模式，由市東方醫(yī)院派出副主任以上的醫(yī)生、護(hù)士在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)任執(zhí)行主任和護(hù)理總長，強(qiáng)化對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和技術(shù)支持，提高診療水平；在其他多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行“協(xié)作型”合作模式，由市東方醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)推廣適宜技術(shù)，推進(jìn)技術(shù)資源協(xié)作與共享。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部緊扣“集約、方便、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉”的服務(wù)目標(biāo)，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)包括服務(wù)、人力、信息、設(shè)備等在內(nèi)的多種資源的整合，目前已實(shí)現(xiàn)區(qū)域集中消毒供應(yīng)、遠(yuǎn)程影像和遠(yuǎn)程會診，并正在建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的檢驗(yàn)中心、影像中心、心電中心和病理中心，探索實(shí)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材、設(shè)備等統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

2.2 加強(qiáng)技術(shù)協(xié)作，提高醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率

圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求較大和轉(zhuǎn)出率較高的病種，市東方醫(yī)院統(tǒng)籌安排心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科等專家進(jìn)駐社區(qū)，專家團(tuán)隊(duì)定期到社區(qū)為群眾義診，開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專題講座、技能培訓(xùn)等，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可免費(fèi)到市東方醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升整體服務(wù)能力。初步統(tǒng)計(jì)，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行最初半年來，市東方醫(yī)院專家到醫(yī)聯(lián)體3個(gè)緊密型社區(qū)門診部坐診共計(jì)291次，開展各類培訓(xùn)46次，為社區(qū)群眾義診20余次［2］。醫(yī)聯(lián)體的建立，暢通了市東方醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的渠道，簡化了轉(zhuǎn)診流程。最初半年內(nèi)，有258位病人通過東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)在市東方醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的雙向轉(zhuǎn)診。另外，東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過程中，始終注重家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，由市東方醫(yī)院?？漆t(yī)師與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生共同組成健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，帶動“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)的真正落地。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的墟溝、連島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相繼建立了“家庭病房”巡診制度，為長期行動不便，臥床在家的病人及其家屬帶來了便利。

2.3 狠抓醫(yī)療服務(wù)，健全醫(yī)聯(lián)體績效激勵模式

市東方醫(yī)院與連云區(qū)衛(wèi)計(jì)局對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有績效考核辦法進(jìn)行改革，制定出臺了《東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體績效考核方案》。該《方案》明確了對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的考核辦法，重點(diǎn)考核居民健康檔案建立及家庭醫(yī)生簽約等指標(biāo)，由醫(yī)聯(lián)體管理辦公室定期督查、考核、評價(jià)，考評結(jié)果與個(gè)人績效工資掛鉤，從而更好地發(fā)揮績效工資分配的激勵導(dǎo)向作用。除此之外，市東方醫(yī)院也不斷完善以全員聘用為核心的人事制度改革，推行以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、病人滿意度為主要指標(biāo)的崗位績效考核和激勵機(jī)制，通過向臨床一線、技術(shù)骨干、質(zhì)量效率傾斜，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)療服務(wù)成本明顯下降，藥占比下降6%，平均住院日縮短到9.5天［3］。醫(yī)聯(lián)體全面推動和實(shí)施以家庭醫(yī)生制度為核心的“信息化”工程，通過醫(yī)聯(lián)體發(fā)放與應(yīng)用居民健康卡，并依托市東方醫(yī)院信息化系統(tǒng)，不斷提高居民健康卡應(yīng)用水平；以醫(yī)聯(lián)體為載體，促進(jìn)居民健康檔案實(shí)現(xiàn)從數(shù)量向質(zhì)量、從簡單記錄向動態(tài)利用過渡，不斷提高建檔質(zhì)量和使用效率，形成居民電子健康檔案動態(tài)更新、連續(xù)服務(wù)、有效利用的良好效果。

3 連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐存在的問題

（1）東部城區(qū)的醫(yī)聯(lián)體之間合作緊密度有待提高。同醫(yī)聯(lián)體普遍存在的問題，東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體旨在打造緊密型的聯(lián)合體，但限于歷史政策原因，醫(yī)聯(lián)體各成員單位均為獨(dú)立法人主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作處于以技術(shù)為主要紐帶的合作關(guān)系，成員間參與度有差別；（2）雙向轉(zhuǎn)診不雙向。主要表現(xiàn)為“向上轉(zhuǎn)診”容易，但“向下轉(zhuǎn)診”實(shí)施較難?；颊弑旧韺︶t(yī)療安全的考慮導(dǎo)致下轉(zhuǎn)病人存在困難，“住院下轉(zhuǎn)”幾乎無法實(shí)現(xiàn)，影響雙向轉(zhuǎn)診效能的發(fā)揮；（3）區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體制復(fù)雜和多樣化。東部城區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合，又有軍隊(duì)駐扎，形成居民醫(yī)保，職工醫(yī)保、新農(nóng)合、部隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)模式，且每種險(xiǎn)種在不同機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，結(jié)算方式差異大，限制患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的就診；（4）地域特色不夠突出。東部城區(qū)為連云港市近海區(qū)域，旅游區(qū)域，游客量大，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對海洋相關(guān)疾病及旅游特點(diǎn)疾病沒有專門救治方案，沒有體現(xiàn)天然的區(qū)位優(yōu)勢。

4 連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐改進(jìn)建議

4.1 多措并舉，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)既是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心任務(wù)和基礎(chǔ)目標(biāo)，也是醫(yī)聯(lián)體得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)的制度前提。沒有分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的制度保障，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將無從談起。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下轉(zhuǎn)相對困難，轉(zhuǎn)診數(shù)量較少是普遍現(xiàn)象。雙向轉(zhuǎn)診主要是患者轉(zhuǎn)診意愿較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院醫(yī)療水平差距較大，對于康復(fù)期的患者，雖然病情穩(wěn)定，但期望得到長期滿意的治療，顯然對向下轉(zhuǎn)診缺少意愿。東部城區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門采取多種途徑與方式宣傳和引導(dǎo)群眾在基層首診就醫(yī)，并為在基層首診就醫(yī)提供政策優(yōu)惠和便利。東方醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體龍頭，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員首先了解下轉(zhuǎn)流程政策，讓他們主動提示或鼓勵患者下轉(zhuǎn)社區(qū)繼續(xù)治療。另外，進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶力度，例如拓寬幫扶范圍，延長指導(dǎo)、坐診時(shí)間等，切實(shí)充實(shí)基層診療能力，提升就診群眾對基層首診的信任，實(shí)實(shí)在在助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

4.2 創(chuàng)新制度，暢通保險(xiǎn)結(jié)算

醫(yī)保政策調(diào)控會影響群眾就醫(yī)的選擇，從而間接影響醫(yī)聯(lián)體效果的發(fā)揮，所以應(yīng)暢通醫(yī)保結(jié)算方式。一方面，建議東部城區(qū)政府在結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保政策前提下，適當(dāng)調(diào)整社區(qū)首診報(bào)銷比例，加大就醫(yī)群體參加社區(qū)首診存在吸引力。另一方面，針對區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、部隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)模式并存的特殊情況，可以考慮建立統(tǒng)一的結(jié)算系統(tǒng)，方便醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)部銜接。

4.3 加強(qiáng)互聯(lián)，提升服務(wù)效率

建議在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，逐步在基層機(jī)構(gòu)引入在東方醫(yī)院使用成熟的電子病歷、自助繳費(fèi)、移動APP、在線付費(fèi)等一系列信息平臺，采用的相同標(biāo)準(zhǔn)，消除軟件廠商、數(shù)據(jù)格式、系統(tǒng)架構(gòu)等方面存在差異，減少醫(yī)聯(lián)體需要交互時(shí)出現(xiàn)的系統(tǒng)間耦合緊、接口多、兼容性等問題。既可以減少因引入新系統(tǒng)所花費(fèi)的巨大投入成本，又可以通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部培訓(xùn)降低新系統(tǒng)引入的培訓(xùn)成本，還可以高效的實(shí)現(xiàn)信息在同平臺上的共享與互聯(lián)。另外，可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立以科室，專業(yè)等分類的QQ群、微信群，暢通相關(guān)工作人員的溝通，提升服務(wù)效率。

4.4 突出特色，發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢

東部城區(qū)為連云港市近海區(qū)域，因?yàn)樵诤＿吅ｏL(fēng)含濕度比較大，導(dǎo)致常住居民患風(fēng)濕病和關(guān)節(jié)炎的比例較一般區(qū)域高，所以東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可以此為特點(diǎn)，形成以診療類似疾病為特色的醫(yī)療團(tuán)體，體現(xiàn)出區(qū)別于一般醫(yī)聯(lián)體的地方特色。該區(qū)域?yàn)檫B云港市旅游區(qū)域，旅游相關(guān)疾病明顯，可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部嘗試建立診療旅游性疾病的優(yōu)勢項(xiàng)目，既可以方便游客就近就診，也能減輕外地游客扎堆在三級醫(yī)院就診對東方醫(yī)院帶來的就診壓力，合理分流就診人群。

綜上分析，連云港市東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體作為有特色的海濱城區(qū)醫(yī)聯(lián)體在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮自身優(yōu)勢，取得良好的社會效果，但在發(fā)展過程中還存在一些醫(yī)聯(lián)體的共性問題和自身的特殊問題，本文通過對這些問題的分析和思考，提出一些建議。為我國海濱城區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒參考。

［1］ 徐寶龍，于莉靚.區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展過程中的困難分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（9）：111-114.

［2］ 黃 培，易利華.基于分級診療的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐與思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22（4）：102-104.

［3］ 楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討［J］.中國醫(yī)院，2015，19（7）：33-35.