醫院輸血管理的持續改進工作思路

楊可心

（徐州市第一人民醫院醫務處，江蘇 徐州 221002）

全面質量管理的過程就是計劃的制訂和組織實現的過程，就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉以提高醫院整體醫療管理質量的過程。原衛生部下發的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》（衛辦醫管發〔2011〕148號）和江蘇省衛生廳印發的《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》（蘇衛醫〔2013〕11號），其實就是運用管理工具對醫院進行科學管理。本文主要是運用PDCA管理工具對輸血全過程進行質量管理，使我院的輸血管理水平得到了較大的提高。

1 輸血管理中存在的問題

（1）臨床合理用血相關的組織和部門包括輸血管理委員會、醫務處、輸血科和臨床科室，職責不清，是輸血管理不到位的制度原因［1］。（2）用血申請的資質評定及分級管理不到位，這是環節管理的缺陷。（3）合理用血知識培訓形式單一，全員對于合理用血知識知曉度不夠，臨床醫務人員的用血知識不能及時更新。（4）臨床用血管理不完善，日常管理工作未落到實處，臨床用血管理委員會只成立在文件上，對合理用血的指導監督作用基本上流于形式。

2 制定輸血管理的計劃

（1）進行制度完善，明確輸血管理體系中各部門的職責，制定完善的醫院臨床輸血管理制度。（2）根據醫師的不同職稱、工作情況、考核等，進行資質評定及信息化授權管理。（3）采用多種形式，加強全員的輸血管理相關知識的培訓。（4）監督制度的落實情況，采用定期檢查、不定期抽查的形式，進行檢查，評估管理部門制度建設、培訓效果；評估輸血科、臨床用血科室及人員執行制度規范化的程度，評估患者用血安全性等內容，反饋給相應部門，找出執行過程中存在的問題，進入到下一個PDCA循環中去解決［2］。（5）通過管理工具的周而復始的運用，不斷進行輸血的質量持續改進管理，使臨床用血工作的管理規范化、制度化、合理化，形成標準化輸血管理模式，達到提升醫院輸血管理的水平，保證患者用血安全的目的。

3 輸血管理計劃的實施

3.1 完善輸血管理制度

根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》和《醫療機構臨床用血管理辦法》的規定，醫院修訂了臨床用血管理制度與崗位職責，明確了醫院臨床用血管理委員會、醫務處、輸血科和工作人員、臨床科室和醫務人員及其他部門崗位職責，制定了醫院臨床輸血管理手冊。

3.2 臨床醫師的用血資質評定及信息化分級授權管理

醫務處作為醫師臨床用血處方權認定和管理的職能部門、對全院具有主治及以上職稱的醫師培訓考試、對考試合格者授予臨床用血處方權。通過電子病歷系統進行用血醫囑權限設定，只有具備臨床用血處方權的醫師方可開具用血醫囑。規范臨床用血資質的系統管理，同一患者一天申請備血量少于800毫升，由具有臨床用血處方權的主治醫師及以上職稱的醫師提出申請，由具有臨床用血處方權的上級醫師核準簽發。同一患者一天申請備血量在800毫升至1 600毫升的，由具有臨床用血處方權的主治及以上職稱的醫師提出申請，由具有臨床用血處方權的上級醫師核準，還需具有臨床用血處方權的科主任核準簽發。同一患者一天申請備血量達到或超過1 600毫升的，除按上述流程申請、核準簽發外，還需醫務處或總值班批準方可備血。急救用血審批程序：醫院實行急救用血申請簡化程序和事后補辦手續。為了搶救生命，急救用血申請時可以不需要上級醫師、科主任、醫務處或總值班的簽字［3］。急救用血后24小時內履行補辦報批手續，由上級醫師審核、科主任核準、醫務處或總值班審批。修訂了臨床輸血申請單和緊急配合性輸血申請單，規范了臨床用血的信息化授權管理。

3.3 采用多種形式進行輸血知識的培訓考核

輸血管理及持續改進工作與全員對輸血管理相關知識的知曉程度密切相關，醫院請輸血科主任專項授課，將最新的輸血相關制度、法律法規、臨床輸血知識、無償獻血知識等課件上傳醫院內網網站、輸血信息系統上，供全院醫務人員閱讀學習。加強了新員工上崗前的輸血相關知識及合理用血的專項培訓，引導全院醫務人員及新員工正確認識臨床合理用血的意義，遵守臨床用血制度和用血申請權限等，強化科室和個人在輸血管理中的責任。通過全員的培訓、學習和考核，使員工認識到了臨床安全用血、有效用血的重要性，明確了科室、輸血科、醫務處、輸血管理委員會的各自職能，更新了醫務人員的輸血相關知識，使輸血管理的制度內容落實到臨床一線的實際工作中，規范了醫院的輸血管理流程。2016年全年的檢查匯總中，未發現違反規定流程進行輸血的病例。

3.4 臨床科室制度落實及自我管理情況

為了便于醫務處、輸血科及臨床科室合理用血的管理，醫院修訂輸血治療知情同意書，啟用了輸血治療病程記錄的知識庫模板、臨床輸血前評估與輸血后評價表、輸血安全護理記錄單、臨床輸血質量與安全檢查評價分析表和科室輸血質控分析表。同時規定：（1）醫務人員對于多次輸血治療的患者，只需簽署一次輸血治療同意書即可。（2）醫生開出輸血醫囑后，系統自動提示醫務人員應完成臨床輸血前評估、輸血治療病程記錄，然后進入到輸血治療病程記錄的知識庫模板，醫務人員直接選擇程序中的彈出框完成書寫臨床輸血前評估、輸血治療病程記錄即可。方便、快捷、內容規范、完整，保證了輸血治療病程記錄的質量。通過輸血病程記錄內容的規范化、模板化、信息化處理，減少醫師書寫病程記錄的時間，提高臨床醫師工作效率、提高輸血病程記錄的完整性。（3）輸血完成后，系統自動提示醫務人員應填寫輸血后評價表和輸血安全護理記錄單，可以保障輸血全過程的醫護人員的細節管理，時時觀察輸血不良反應情況，做出及時處理，保障輸血安全。（4）臨床輸血質量與安全檢查評價分析表（包括自體輸血）是對每例輸血患者的全過程評估，是作為科室輸血質控分析的基礎。以上是臨床科室進行輸血操作的全過程信息化引導下的質量管理，通過上述過程管理、環節管理、信息化管理，便于醫務人員快速、準確完成輸血全過程操作，基于數據、案例的基礎上，及時分析日常輸血過程存在不足和隱患，有利于醫務人員及科室的自我管理，也便于輸血科、醫務處對其進行定期不定期檢查抽查和考核。

4 輸血管理檢查及改進

臨床科室每月對醫務人員用血和制度執行情況進行自我檢查和評價，內容包括：輸血規定與知識培訓、輸血前檢測；輸血治療知情同意書、緊急輸血、輸血適應證、自體輸血申請審核登記和用血報批登記、血液領取核對、輸血過程、輸血治療病程記錄、一次性輸血耗材處理、輸血嚴重危害、醫師合理用血情況，進行個案分析和分析匯總，對存在問題及時整改。科室除可進行科室內部處理外，還有權向醫務處提出限制與取消醫師用血權限資格的建議。輸血科每月對臨床用血情況和制度執行情況進行督導檢查與評價，內容包括：輸血申請審核登記、用血報批登記、血液發放核對、輸血過程的血液管理、輸血治療病程記錄質量等，分析用血趨勢，對臨床科室的投訴進行反饋處理，召開聯席會議，對存在問題與缺陷進行案例分析、追蹤、總結，考核結果與個人績效考核掛鉤。醫務處每季度進行綜合檢查和評價：內容包括對科室和輸血科檢查出的問題進行追蹤，重大問題召開臨床輸血管理委員會會議，進行案例分析、總結與考核。通過環節管理的具體化、標準化和三級體系管理網絡的形成，信息化系統支持下的數據基礎分析，使檢查便捷化、準確化，在推進輸血管理的持續改進工作中，起到重要的作用。2015年和2016年的輸血管理數據對比分析顯示（見表1），醫院住院人數和手術例數增加，但用血人數、用血次數、用血量及輸血不良反應發生率減少，成份輸血率提高，服務滿意度明顯提升。醫院對輸血管理全過程進行督導檢查過程中，未發現醫務人員違規進行輸血的病例數。說明醫院對醫務人員的輸血相關知識培訓到位，醫務人員對于輸血指征掌握準確，各部門職責分工、合作及三級網絡管理體系運行良好，輸血安全性提高。

表1 輸血管理數據對比分析表

5 持續改進見成效

通過制度建設，明確了輸血管理委員會、醫務處、輸血科、臨床醫務人員和其他科室的職責，使輸血全程管理規范化。員工對于輸血相關知識，培訓率、知曉率能夠達到100%。引入信息化手段進行信息化授權管理，引導醫務人員進行規范化操作，使輸血管理形成體系化、信息化、標準化，規范了醫務人員的輸血管理行為，質控管理有章可循、有數據支撐，能夠切實督促醫務人員、臨床科室、管理部門充分貫徹執行輸血相關制度。科室的QC小組能夠定期開展輸血質控管理，輸血管理記錄完善。輸血科、醫務處通過輸血全過程管理，進行個案分析、個案追蹤，重視輸血不良反應的前期預防處理，發生后規范化處理培訓，保證了輸血安全。從輸血管理數據對比分析表中可以看出，我院的輸血管理成效明顯，在三級甲等醫院初評中，我院的輸血管理取得了良好的評價。

［1］ 鄭 英，鐘小雄.某醫院臨床輸血管理的持續質量改進［J］.中國輸血雜志，2013，26（9）：906-907.

［2］ 陳 鈴，薛 穎，姜衡春，等.醫院輸血管理與持續改進工作的思路及探討［J］.廣西醫學，2015，37（1）：134-137.

［3］ 喻茂文，喬 林，張水建，等.PDCA循環在醫院臨床輸血標準化管理中的應用［J］.臨床輸血與檢驗，2014，16（3）：283-286.