食管異物致食管縱隔瘺1例報道

汪治山（重慶醫科大學附屬南川人民醫院呼吸內科，重慶南川408400）

食管縱隔瘺并不常見，一旦發生則十分兇險，需全面診療，保障患者生命安全，因此，對其認識與治療方法進行研究可為該病的診療提供一定的參考。本院收治了1例食管異物所致的食管縱隔瘺患者，分析其診治過程，并探討其診治方法，旨在為臨床醫生對食管縱隔瘺的診治提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲。因“進行性加重胸痛2周，發熱、咳嗽、喘累1周”于2017年6月收入本院。入院2周前在進食過程中被鴨骨頭卡喉嚨，當時有明顯咽喉異物及疼痛感，伴胸痛，用力強行吞咽后異物感消失，但仍明顯感到咽喉部及胸前區疼痛不適，進食時癥狀加重，未經任何正規診治。胸痛癥狀日漸加重，以劇烈咳嗽時為甚，進食時胸痛明顯加重，以致患者畏懼進食，并出現咳嗽，咳黃白色黏痰，伴活動后喘累，休息時感喘累有所減輕，伴發熱，最高體溫達39.0℃，外院血培養示革蘭陽性菌，診斷為“菌血癥、肺部感染”，予以頭孢菌素類抗菌藥物等治療后未見好轉。入院查體：體溫36.4℃，脈搏110次/分，呼吸頻率26次/分，血壓146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者精神萎靡，痛苦面容，口唇發紺，頸軟，呼吸急促，左側頸部稍腫脹，觸診少許捻發感，左側肋間隙增寬，左肺觸覺語顫減弱，左肺叩診濁音，右肺叩診清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。雙上肢中度水腫。入院后查肌酐217μmol/L，紅細胞沉降率22 mm/h。血氣分析：pH 7.40，二氧化碳分壓33.1 mm Hg，氧分壓 44.8 mm Hg。C-反應蛋白 178.1 mg/L，降鈣素原 9.9 ng/mL。血常規：白細胞36.69×109L-1，中性粒細胞百分比92.9%。胸部CT顯示雙側胸腔積液，伴左肺全肺不張，頸部、胸部、背部、縱隔及心包內積氣，心包積液，未提示食管異常。入院5 h后行左側胸腔閉式引流術，外接胸腔閉式引流器引流出黃色膿性液體1 000 mL。胸水常規：黃色膿液，渾濁，李凡他試驗1+，中性粒細胞百分比98%。胸水生化：腺苷脫氫酶236.3 U/L，總蛋白38 g/L，胸水癌胚抗原18.040 ng/mL，清蛋白38 g/L，乳酸脫氫酶103 U/L，神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白片段均未見異常。診斷：（1）食管縱隔瘺；（2）左側膿胸；（3）膿毒血癥？治療方案：予以去甲萬古霉素注射液0.4 g靜脈滴注，每天1次；美羅培南1 g靜脈滴注，每8小時1次，加強抗感染，并給予祛痰，增強免疫力，暫禁食、禁飲，靜脈補充能量及營養物質等治療。在無痛胃鏡引導下行鼻-空腸營養管植入術，術后加用抑酸、腸內營養混懸液鼻飼補充營養。入院10 d復查胸部CT提示頸部、胸壁、背部、縱隔及心包內積氣較前吸收，血常規檢查顯示白細胞及中性粒細胞百分比下降，血氣分析顯示氧分壓及氧飽和度正常，停用抗菌藥物，并拔出胸腔引流管。2周后患者間斷咳嗽、咳痰，痰少，無發熱、胸痛等，精神好轉，胃空腸營養管固定在位，雙上肢水腫減輕。雙肺未聞及干、濕性啰音，患者癥狀明顯好轉，家屬要求出院，但患者食道縱隔瘺管未閉合，暫不能進食，持續給予鼻空腸管營養治療。

出院1周后患者到醫院回訪，仍持續給予鼻腔腸管營養支持處理，精神狀態可，仍偶有咳嗽、咳痰，無發熱、胸痛等，自行于當地診所輸液治療，病情相對平穩。出院1個月后電話回訪患者，持續鼻腔腸管進食中，癥狀好轉，病情穩定。

2 討 論

食管瘺是一種臨床少見病，因發病率很低，常被忽視，易造成漏、誤診。由于其發病原因復雜，治療困難，病死率高，一直是棘手的臨床難題[1]。雖然食管瘺的病因復雜，臨床上不乏報道因吞食異物所致者。徐榮和等[2]曾報道1例因魚骨刺傷致食管穿孔所致縱隔感染死亡，林紹英等[3]、徐穎等[4]和連麗紅[5]也有類似報道。

食管異物是臨床常見急癥，大多數患者能及早就診，而且絕大多數情況下能經食管鏡取出而康復。然而少數患者強行吞咽，未引起重視而延誤診治時機，可引起嚴重后果。

食管穿孔致縱隔感染的病死率很高，尤其是延誤診治者。據文獻報道，食管穿孔總病死率達20%，延誤治療24 h以上病死率將翻倍，早期診治能使病死率下降50%～70%[2]。食管異物致縱隔感染病死率更高，即使當今抗菌藥物的廣泛應用也無下降趨勢，但及時升級加量抗菌藥物治療是控制局部炎癥向下擴散、預防縱隔膿腫的有效措施[6]。

臨床醫生常常對該病認識不足，在食管瘺的診斷中，多層螺旋CT具有較高診斷價值，且能發現各種相關并發癥[7]。多層螺旋CT比X射線檢查準確率高，比消化道造影、內鏡等簡單易行，特別是在患者因體質原因無法配合復雜檢查時[8]，及早行CT檢查十分必要。本例患者雖行CT檢查，但因CT切面、瘺口位置等多種因素的影響，未能及早發現食管異常。

國外學者DAVIES等[9]指出，該類患者最佳的治療是早期修復穿孔。如不早期手術，容易使食物殘渣進入胸腔內，造成肺部感染等，甚至危及患者生命安全[10]。而本例患者的家屬因經濟問題拒絕外科手術干預，采取保守治療，行鼻-空腸營養管植入術解決患者營養支持、進食、藥物治療等問題，避免了進食影響創口愈合及加重感染，術后患者病情恢復尚可。但對食管縱隔瘺患者，只要能手術者，盡量給予手術治療，手術重建消化道是最有效的治療手段[11]。本例患者采用內鏡下重建消化道使患者獲益。

總結分析本例患者的診治過程，深刻體會到提高對食管縱隔瘺認識的重要性，確診后及時給予相應治療、重建消化道至關重要，不能接受手術者可于內鏡下行鼻-空腸營養管植入術，效果顯著，可避免病情進一步進展，造成不可逆損傷。