血液透析中低血壓的研究進展

楊 佳綜述，胡 毅審校（重慶市東南醫院腎病內科401336）

終末期腎病是嚴重危害人類生命與健康的終末期腎臟病。隨著血液透析治療的應用普及，使患者體內毒素及代謝廢物得以清除，從而使患者長期預后和生活質量大為改善。但患者在血液透析中出現的透析中低血壓（IDH）是一個常見、不可低估的問題。目前比較公認的IDH定義是血液透析中收縮壓下降大于20mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓小于 90 mm Hg或平均動脈壓降低大于10 mm Hg，出現頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等低血壓癥狀?；颊咝枰⑸?0 mL高濃度葡萄糖、特倫德倫伯格（Trendelenburg）臥位（即頭低足高右傾斜體位），甚至停止血液透析等臨床干預措施[1]。IDH與透析患者病死率相關，會減少血液透析帶來的益處。現將近年來IDH的機制及防治研究進展綜述如下。

1 發病率和不良臨床預后

IDH的發病率為6.7%～10.5%，8.0%的患者頻繁發生IDH（＞20.0%透析次數）[2-3]。而慢性腎衰竭患者間斷性血液透析IDH的發病率高達25.0%～50.0%[4]。IDH對血液透析患者病死率有重要影響。有研究發現，IDH是透析患者死亡的獨立危險因素[比值比（OR）1.14，95%可信區間（CI）1.06～1.23）[5]。CHANG 等[6]發現，僅透析前收縮壓小于120 mm Hg就與死亡高風險相聯系（P=0.000 1）。

2 機 制

IDH是心血管對透析短時間內水移除所致血容量減少的不恰當反應造成的。大量超濾、鈉移除、血漿再填充速率與超濾速度失衡導致循環血容量減少，周圍血管張力不足和血漿再灌注不足致血壓下降。IDH的病理生理機制是多因素的，其中包括細胞外液快速轉移、滲透壓改變、血管緊張度改變、血容量減少、心輸出量減少、心功能減退、自主神經功能異常、內毒素及腺苷釋放等[7-8]。

2.1 臨床相關因素

2.1.1 年齡、糖尿病腎病、自主神經功能異常 通過增加自主神經興奮性使小動脈血管收縮，增加外周血管阻力，從而維持血壓。有研究發現，年齡大于或等于65歲、有糖尿病腎病、自主神經功能異常與IDH發生相關[9-10]。

2.1.2 透析前低血壓、低蛋白血癥、嚴重貧血 透析前血壓小于100 mm Hg、低蛋白血癥、嚴重貧血會導致長期透析患者發生IDH[11]。

2.2 心血管相關因素

2.2.1 左心室肥厚 血液透析中血流動力學發生改變、血壓不穩定與患者原有左心功能狀態相關。左心室肥厚心肌耗氧量增加，易發生IDH，而IDH發生引起心肌缺血又會加劇心室重塑。有研究發現，左心室肥厚是影響IDH發生和持續的最重要因素[12]。

2.2.2 血管內皮功能障礙 循環系統能通過血管收縮補償，容積的減少不一定會導致癥狀性低血壓。血管收縮導致中心循環血流的變化，有助于維持心臟輸出。血管內皮功能障礙是IDH的獨立危險因素。一項橫斷面研究發現，在調整了磷、體重指數、動脈硬化、超濾后，血管收縮功能每下降5.0%，收縮壓則下降7.5 mm Hg[13]。2.2.3 透析前美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級 葉文玲等[14]發現，透析前NYHA心功能分級與IDH密切相關，為其獨立預測因素，NYHA分級每升高1個級別，IDH危險性增加1.134倍。

2.3 透析相關因素 IDH與很多透析因素相關，如血液透析時間長、超濾量大、透析液溫度高、透析液鈉濃度等。高超濾量可能產生短暫的透析相關性滲透梯度，導致液體向細胞內液轉移，產生IDH。MC CAUSLAND等[15]發現，高超濾量（單次Kt/V目標1.65vs.1.25）更易發生IDH，尿素移除速率與發生IDH相關（OR1.05，95%CI1.04～1.06）。

3 防 治

防治發生IDH的常見策略為準確評估干體重，進行患者教育，避免透析間期體重過度增長，高血壓治療，鈉和超濾分析，透析液碳酸氫鹽緩沖或高濃度鈣的使用，腎上腺素激動劑的藥物策略，血液濾過和血液透析序貫治療等。而對有IDH傾向的患者，可通過以下幾方面評估及防治IDH高?；颊?，降低IDH發生率。

3.1 被動直腿抬高試驗（PLR） 與耐受腎臟替代治療患者相比，IDH患者心臟指數顯著下降。開始腎臟替代治療液體清除前通過PLR評估前負荷依賴，可預測腎臟替代治療將導致血流動力學不穩定。有研究發現，發生IDH患者PLR心臟指數顯著增加15.0%[16]。PLR心臟指數增加預測IDH受試者工作特征曲線下面積為0.89（95%CI0.75～0.97，P＜0.05）。

3.2 計算透析前血漿滲透壓 透析前血漿滲透壓=2×血清鈉+血清尿素氮/2.8+血清葡萄糖/18。更高的透析前滲透壓與透析收縮壓明顯下降及發生IDH的風險增加有關。MC CAUSLAND等[17]在一項包含3 142例患者的觀察性隊列研究中發現，透析前血漿滲透壓每升高 10 mmol/L，則透析收縮壓下降 1.48 mm Hg（95%CI0.86～2.09，P=0.001 0）、IDH 發生率增加 10.0%（OR1.10；95%CI1.05～1.15）。減少滲透壓的快速轉移能減少收縮壓的顯著下降。

3.3 生物反饋系統

3.3.1 血容量監測生物反饋系統 生物反饋系統是一種能降低IDH發生率的獨特技術。血容量監測功能評估血液透析期間血容量減少曲線，并不斷調整超濾速率、透析液傳導率使血容量曲線處于預先設定的軌道，提供最佳的血流動力學穩定性。血容量監測生物反饋系統可以提高透析患者耐受性，減少IDH頻繁發生，快速恢復透析后疲勞。一項多中心前瞻性病例對照研究發現，與傳統血液透析比較，血容量監測生物反饋系統血液透析發生IDH顯著減少（62.1%vs.38.4%，P=0.001 0），透析后疲勞的恢復時間也明顯縮短[18]。

3.3.2 血漿鈉生物反饋系統 透析治療開始2 h后，尿素、鈉等電解質減少使血漿滲透壓顯著下降，導致血流動力學不穩定。因此，研究鈉平衡模型是防治IDH的重要方法。一項隨機對照多中心試驗發現，鈉傳感器測量透析前鈉濃度，血漿鈉生物反饋系統能顯著減少IDH的發生[19]。

3.4 低溫透析（35～36℃） 為保持血液透析患者身體核心溫度的穩定性，透析液溫度傳統設置為37℃。低溫透析的透析液溫度設置比標準透析液溫度至少低1℃，通常設置為35～36℃。低溫透析在透析時收縮末梢血管，并減少IDH的發生。有研究表明，低溫透析能改善透析血流動力學穩定性、減少IDH的發生、發揮對心腦等重要器官保護效應[20-21]。

3.5 間歇性反濾液輸注血液透析濾過（I-HDF） 200 mL透析液通過程序化透析機器、濾過膜每隔30 min輸注反濾過。I-HDF減少心血管不穩定患者IDH的發生。I-HDF透析期間，IDH的發生減少了1.5%，透析收縮壓平均升高了4 mm Hg[22]。

3.6 維生素E修飾聚砜膜透析 糖尿病透析患者使用維生素E修飾聚砜膜透析能改善IDH。KOREMOTO等[23]研究發現，使用維生素E修飾高通量聚砜膜透析的無癥狀及需干預措施低血壓糖尿病透析患者收縮壓均得到顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.7 藥物治療

3.7.1 血管加壓素 血管加壓素是一種抗利尿劑，也是很好的血管收縮劑。血管加壓素能提高終末期透析患者血流動力學穩定性。一項薈萃研究表明，給予外源性血管加壓素能顯著降低IDH發生率[24]。

3.7.2 維生素E和左旋肉堿聯合治療 維生素E和左旋肉堿是2種補充劑，對預防IDH的發生有效。維生素E能改善機體氧化應激狀態。左旋肉堿能改善透析患者心臟功能、正蛋白平衡、胰島素抵抗、慢性炎癥等。TAYEBI等[25]的一項前瞻性研究表明，與基線值和單用維生素E治療比較，維生素E和左旋肉堿聯合治療使低血壓、肌肉痙攣發生顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.7.3 生脈注射液 生脈注射液是一種傳統中藥，用于防治心血管疾病。一項meta分析結果顯示，與常規治療比較，生脈注射液輔助治療能顯著改善臨床有效率，減少IDH的發生，減少護理干預頻率，增加舒張壓，差異有統計學意義（P＜0.05）[26]。但尚需大規模臨床試驗進一步驗證。

3.7.4 韓國紅參 CHEN等[27]報道，韓國紅參能改善IDH患者血壓穩定性，減少IDH發生頻率及透析時血壓下降程度，差異有統計學意義（P＜0.05）。但其并未就韓國紅參對長期血液透析患者有無遠期影響進行闡述，尚需進一步研究。

綜上所述，IDH這一透析并發癥降低了患者的生活質量，為充分透析和超濾制造了障礙，頻繁發作可能導致動靜脈內瘺阻塞，對住院率、病死率及遠期生活質量影響較大。管理IDH是一項重要的任務，積極防治IDH、減少透析并發癥、做到透析安全是降低住院率及病死率、提高遠期生活質量的關鍵。透析前評估IDH傾向患者，對IDH高危患者合理選擇防治措施積極防治，改變透析策略及藥物防治具有一定療效，但有些防治方案預后價值尚不肯定，尚需大樣本、隨機、多中心臨床研究進一步證實。