新生兒沙眼衣原體肺炎的臨床分析

馮 慧綜述，蘆 起，2△審校（.重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診治中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶40004；2.重慶市黔江中心醫院409000）

沙眼衣原體（CT）是發達國家女性生殖道感染最常見的病原體，可經母嬰傳播[1?2]，引起新生兒包涵體結膜炎、衣原體肺炎、中耳炎、早期肺部疾病和遠期喘息性疾病等。目前，隨著分子生物學、生物化學和免疫學等技術的飛躍發展，人們對CT了解日益增多，新生兒沙眼衣原體肺炎（CTP）作為新生兒感染性肺炎中非典型病原體感染最常見之一，有發病率增高趨勢，臨床上不易早期診斷，且需要大環內酯類藥物治療[3?5]，但該類抗菌藥物非新生兒常用抗菌藥物，延誤治療可導致病程遷延、病情加重。本文將新生兒CTP的臨床分析綜述如下，以便進一步提高診療水平，實現早診斷、早治療，減少并發癥、住院時間和降低住院費用。

1 病原學特點

CT是一類革蘭染色陰性，能通過細菌濾器的原核細胞型微生物，必須細胞培養才能生長繁殖[6]。CT含有細胞壁，經二分裂繁殖，紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類抗生素能抑制其生長，但缺乏ATP酶，故必須嚴格寄生在宿主細胞內[7]。CT的獨立發育周期開始于有感染性、無代謝活性的細胞外形式原體被宿主細胞吸附、胞飲，其表面結構與感染過程相關，作為抗原在感染中發揮作用，占外膜成分60%的主要外膜蛋白參與吸附[8?9]。

有研究報道，CT屬細胞內寄生菌，具有獨特的2階段生活方式，即胞外感染期和胞內寄生期[10]。CT可誘導T淋巴細胞凋亡途徑和抗凋亡家族成員Mcl?1，調節宿主細胞凋亡信號級聯反應，并通過蛋白裂解、脫泛素作用下調炎性細胞因子，進而抑制宿主細胞的免疫應答，引起新生兒輔助T細胞功能暫時性低下，故易導致持續感染[11?12]、病程遷延和住院時間長。CT與一系列疾病相關，有不同血清型。與革蘭陰性菌一樣，衣原體有一個外膜，內有脂多糖，盡管存在編碼蛋白質合成的基因，但其外膜中沒有可檢測到的激活蛋白[13?14]。雖然衣原體含有DNA、RNA和核糖體，但在生長繁殖過程中，需要從宿主細胞中獲得高能磷酸鹽化合物[15]，因此其被認為是能量寄生蟲。衣原體基因組大小僅為660 kDa，比原核生物中除Mycopermaspp外的其他任何原核生物都小。CT編碼一種豐富的外膜蛋白（MOMP或OmpA）[16]，其表面暴露，是血清學分類陽離子的主要決定因素。

2 流行病學

CT是發達國家最常見的性病病原體[17]。孕婦宮頸CT培養陽性率為2%～47%，其嬰兒23%～70%可被CT感染，18%～50%可發生CT結膜炎，3%～20%可發生CTP。新生兒CT感染主要通過陰道分娩時獲得，剖宮產新生兒除非伴胎膜早破，一般極少被CT感染。也有胎膜未破的剖宮產胎兒被CT感染的報道，其可能與母親孕期的慢性子宮內膜炎有關[17?18]。有臨床研究報道，新生兒CTP組陰道分娩及胎膜早破率明顯高于陰性對照組[19?20]。也有研究報道，CTP以冬春季多發，且四季發病率有顯著差異，提示為避免漏診及延誤診斷，冬春季收治的新生兒感染性肺炎病例需考慮到完善CT DNA的聚合酶鏈反應（PCR）檢測。

3 臨床特點

鼻咽是圍產期CT感染最常見的部位，約有70%受感染的新生兒鼻咽部分泌物培養陽性[21]。大部分這些感染是無癥狀的，可能持續長達29個月。由于新生兒CTP很少致命，而且在大多數嬰兒中病程相對良性，很少有機會獲得肺標本，即使這些樣本被獲得時，也沒有描述特征。活檢材料顯示胸膜充血、嗜酸性粒細胞和嗜酸性粒細胞的肺泡和細支氣管核細胞及中性粒細胞的局灶性聚集[22?23]。CT必須在宿主細胞內生長繁殖，潛伏期較長，通常出生后2～4周發病，故新生兒CTP多見于晚期新生兒[2]。陰道分娩時，CT可定植于新生兒鼻咽部，以后下行感染而引起肺炎。也有約50%新生兒CTP先有CT結膜炎病史，眼部分泌物中CT病原體陽性率更高[1]。

新生兒CTP一般情況較好，大部分都有非特異性臨床癥狀：多不發熱或僅低熱，可先有上呼吸道感染表現，鼻阻，常無明顯分泌物，可有中耳炎表現[1?2]，隨后出現反復間斷的單聲咳嗽、呼吸增快、口唇周發紺和呼吸暫停表現，常伴結膜炎及癥狀性腹瀉表現，肺部體征不明顯，細濕啰音及哮鳴音不明顯，咳嗽可引起患兒嗆奶、吐沫，嚴重者可影響吃奶和睡眠，可出現體重不增表現。輔助檢查：白細胞輕度增高，嗜酸性粒細胞增高，以淋巴細胞比例增高為主，部分患兒伴血小板計數升高，C反應蛋白及降鈣素原一般不高。胸部X線片一般表現為小片肺泡實質浸潤、雙肺充氣過度，少數患兒有毛玻璃樣表現的典型肺間質性改變，提示CTP更易造成新生兒肺部氣體交換障礙，可有輕度動脈低氧血癥和血清免疫球蛋白升高，未經及時治療的病例可能會持續或復發。低出生體重兒及早產兒的CTP更嚴重，會出現呼吸暫停、呼吸窘迫，需要長期機械輔助通氣，容易出現支氣管肺發育不良，甚至死亡[24]。有臨床報道，若新生兒呼吸窘迫綜合征患兒臨床癥狀好轉，在呼吸機參數下調過程中再次出現呼吸窘迫、病情反復加重和氣道分泌物培養CT陽性，可考慮產時定植于新生兒咽部的CT下行肺部致病。新生兒CTP也可能合并細菌、肺炎支原體、百日咳桿菌和呼吸道合胞病毒等混合感染[19?20，24]。CTP 病程長，約 3～9 周，甚至長期潛伏于患兒呼吸道黏膜細胞內。有文獻報道，新生兒CTP后7～8年，很多患兒出現肺功能檢測異常，提示新生兒CTP可能與兒童哮喘發作有相關性。也有文獻報道，CTP嚴重程度可能與CT不同基因型有關[24]。

4 診斷方法

胸部X線片可表現為雙側廣泛間質和（或）肺泡浸潤，常見充氣過度，偶見大葉性實變，胸腔積液罕見。白細胞計數一般正?；蜉p度增高。有研究指出，70%～75%CTP患兒嗜酸性粒細胞計數大于300×106/L[1]。

病原學診斷方面，組織培養雖為“金標準”[24]，但敏感性受標本采集、保存、轉運及培養過程等因素影響，臨床上很難推廣，多用于基礎實驗研究。目前，臨床上最常用的是核酸檢測，該方法具有簡便、迅速、特異、微量等優點。PCR在特異引物和Taq DNA聚合酶在一定條件下可將痰液標本中CT?DNA片段擴增，將擴增產物經限制性核酸內切酶消化后作凝膠電泳[24]，若出現預計分子量的DNA片段即可確診，整個過程只需要4～5 h。其次，還有抗原抗體檢測方法，臨床上少用。

5 治療方法

目前首選阿奇霉素口服，劑量為每天10 mg/kg，連服3 d，停藥4 d，一般可連用3個療程。阿奇霉素入血后被吞噬細胞所吞噬，釋放到組織中，半衰期長，停止給藥后組織中藥物仍可以維持有效濃度數日。其次，可選用紅霉素每天20～50 mg/kg，分3次口服，共用2周[3?4，24]，口服困難或重癥 CTP 患兒可靜脈滴注。有耐藥病例產生時可考慮用喹諾酮類抗菌藥物，但新生兒目前尚缺乏臨床使用經驗[3?5]。

6 小 結

凡是新生兒感染性肺炎，尤其是病程超過1周、使用β內酰胺類和氨基糖苷類抗菌藥物等無效、低熱或無熱，且感染中毒表現不明顯時，均應考慮到CTP，完善CT?DNA的PCR檢測，避免漏診、延誤治療。確診后，及早使用阿奇霉素或紅霉素治療，以口服為主，口服困難或重癥可靜脈滴注。若出現重癥病例或病情反復，則需警惕混合感染或大環內酯類抗菌藥物耐藥可能。新生兒CTP與后期兒童哮喘發作的相關性值得進一步臨床及基礎研究。CT基因型分布與肺炎嚴重程度的關系尚不清楚，需深入調查并根據大樣本人群的CT基因型與疾病嚴重程度聯系起來進行研究[25]。