泰州市醫(yī)保移動支付設計方案

田杰

摘? 要： 為了推進電子社保卡的應用，進一步拓展社保卡在線支付功能，通過對醫(yī)保移動支付成功案例的研究，并根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保結算流程的實際，對醫(yī)保接口進行改造，與醫(yī)療機構、支付平臺協(xié)同制定移動支付的流程及三方之間數(shù)據(jù)的流轉，突破了醫(yī)保在線支付的瓶頸，最終實現(xiàn)“身份驗證+無卡支付”的泰州結算模式，從而為全市參保人員提供更加便利的“互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務途徑。

關鍵詞： 電子社保卡; 醫(yī)保移動支付; 醫(yī)保接口; “互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務; 無卡支付

中圖分類號：TP315? ? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1006-8228（2018）12-109-04

Abstract： In order to promote the application of electronic social security card， further enhance? the online payment of social security card， by studying on the successful cases of medical insurance mobile payment， the medical insurance interface is upgraded according to the actual medical insurance settlement process， the process of mobile payment and date flow are formulated by cooperation with medical institutions and payment platform， to broke through the bottleneck of medical insurance online payment and realize the "TaiZhou Settlement Model"， which combines ID authentication and Card-free payment experience. Based on the concept of Internet Plus， it provides a more convenient service for the insured users of whole city.

Key words： electronic social security card; medical insurance mobile payment; medical insurance interface; Public service approach of Internet Plus; Card-free payment

0 引言

科學技術迅猛發(fā)展，移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化技術正日益影響著人們的生產(chǎn)和生活方式[1]，如今“出門可以不帶錢包，不能不帶手機”已成為中國人的新習慣[2]，身邊到處都能看到掃描微信、支付寶掃二維碼消費結算的場景。

為了解決醫(yī)院就診“三長一短”的問題（掛號排隊長、就診排隊長、繳費排隊長）[3]，醫(yī)保移動支付正頗受關注。國家層面一些文件的出臺，如《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》、《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[4-5]等，為醫(yī)保移動支付探索提高了可靠的政策支撐。

目前國內有一些地區(qū)對醫(yī)保支付方式做了不同程度的改革，其做法各不相同，大致可分為四種基本類型。類型一：醫(yī)療機構將自身賬戶的二維碼公布，參保人用支付平臺掃一掃功能完成支付[6]。類型二：醫(yī)療機構將掛號、就診、查詢等功能放在公眾號和手機APP上，整個就醫(yī)流程可在公眾號和手機APP上體現(xiàn)，最后再借助第三方支付平臺完成結算[7]。類型三：以第三方支付平臺的生活功能為主導，與醫(yī)療機構建立聯(lián)系，在完成對參保人身份的驗證后，可實現(xiàn)掛號、醫(yī)療費用的結算[8]。類型四：以人社APP為載體，打通與醫(yī)療機構、支付平臺三方的通道，完成醫(yī)療結算的功能[9]。這四種移動支付類型都在一定程度上節(jié)約了參保人排隊、找零錢的時間，還可以避免攜帶大額現(xiàn)金的危險。類型一為手動型支付模式。類型二、三、四是各以醫(yī)療機構、支付平臺、人社的相關載體為主導來實現(xiàn)支付的模式，這三種類型都存在打通人社通道的可能性，在沒有越過人社“安全網(wǎng)關”的障礙[10]之前，對于這幾種結算模式，參保人是把所有醫(yī)藥費全自費支付，再帶相關材料到人社部門報銷，這并沒有實質性地解決群眾“看病難”的問題;類型四以人社自己的APP為主導，所以在打通人社內部醫(yī)保接口的工作上，比類型二、三有便捷性。

為積極響應習總書記在全國網(wǎng)絡安全和信息工作會議上“推動信息領域核心技術突破，發(fā)揮信息化對經(jīng)濟社會發(fā)展的引領作用”的口號，以及在泰州人社“六位一體”的公共服務體系建設的要求下，泰州人社與螞蟻金服合作，打通了支付平臺與人社之間的安全壁壘，實現(xiàn)了醫(yī)保費用移動支付。深圳在全國率先試點推行醫(yī)保移動支付，試點經(jīng)驗顯示，使用醫(yī)保移動支付能為患者平均節(jié)省46.3分鐘等候時間[11]，這對于飽受“排隊之苦”的患者來說無疑是巨大的福音。

1 系統(tǒng)架構設計

泰州人社移動支付的模式是在上述類型三基礎上的延伸，在支付平臺和醫(yī)療機構互通的前提下，打通了到人社的通道，走完醫(yī)保移動支付的“最后一公里”。總體框架如圖1所示。

2 流程及功能介紹

醫(yī)保移動支付涉及人社、醫(yī)療機構、支付平臺和參保人四者之間的綁卡、就診、支付、退費、結算等活動。

2.1 綁卡

參保人使用醫(yī)保移動支付功能，首先要在支付平臺上進行實名制綁卡，綁卡分兩個環(huán)節(jié)：一是通過綁卡查詢的驗證，二是通過支付平臺另外的識別驗證。綁卡查詢是由人社方提供給支付平臺的查詢交易，用來驗證參保人是否符合人社方的綁卡條件，綁卡條件如表1所示，若不符合，則返回錯誤信息;若符合，則進行人臉識別。為提高安全性，防止后期出現(xiàn)一些偽造參保人信息造成社保資金流失的問題，支付平臺可以在綜合考慮用戶體驗的情況下，自行加驗證環(huán)節(jié)。參保人通過身份驗證環(huán)節(jié)即可獲得一張屬于自己的電子社保卡。同時，一個社保卡號支持在多個支付平臺上綁定。

2.2 掛號（診間）支付

2.2.1 醫(yī)保接口

參保人在醫(yī)療機構費用的實時結算是通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保接口的信息交互來實現(xiàn)的。醫(yī)保接口作為連接醫(yī)療機構與人社中心端服務器之間的橋梁，只提供業(yè)務專網(wǎng)內的服務，不對外公開，這就是移動支付需要突破的最后一關。它包含了所有的醫(yī)療待遇報銷算法，同時還有一系列對外的功能交易，該類交易主要完成參保患者掛號登記、處方上報、結算及撤銷結算等的各項業(yè)務處理流程。

2.2.2 就診流程

在醫(yī)保接口之上，開發(fā)一套新的移動支付交易，人社、醫(yī)療機構、支付平臺三者之間通過醫(yī)保接口實現(xiàn)登記、處方上報、結算等就診流程的流轉，實現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌支付+自費”的結算，結算效果如圖2所示，總費用35元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付27.71元，自費7.29元。

參保人在支付平臺與社保卡綁定之后，發(fā)起結算請求，支付平臺通知醫(yī)療機構，醫(yī)療機構通過醫(yī)保專網(wǎng)將處方明細發(fā)送給人社，并調用線上預結算交易，人社向醫(yī)療機構返回結算流水號以及總費用、統(tǒng)籌支付、個人賬戶支付、自費金額等待繳費信息。支付平臺判斷參保人是否已經(jīng)綁定社保卡，如果是，則進入下一步，如果不是，則進入綁卡流程，綁卡完成后需跳轉回來繼續(xù)下一步。支付平臺根據(jù)本次交易的結算流水號，調用人社預結算查詢交易，人社返回該結算流水號對應的待繳費信息，支付平臺將醫(yī)療機構傳遞的待繳費信息與人社返回的待繳費信息進行比對。支付平臺向參保人顯示本次交易的待繳費信息。參保人錄入支付密碼，通過安全校驗后，支付平臺向人社發(fā)起結算交易，人社正式結算后，數(shù)據(jù)落地并返回結算結果。如果醫(yī)保支付成功，則進行自費支付，支付成功后，返回給醫(yī)療機構系統(tǒng)訂單支付和醫(yī)保支付結果。醫(yī)療機構更新業(yè)務數(shù)據(jù)，參保人完成結算。如果自費支付失敗，則支付平臺調用人社系統(tǒng)的退費接口。具體流程如圖3所示。

本流程共涉及兩次預結算、一次正式結算：人社與醫(yī)療機構進行的預結算、支付平臺發(fā)起的預結算查詢、正式結算，對人社來說，此三次結算是獨立的三次結算，而且反饋給醫(yī)療機構、支付平臺的結算金額還有可能不一致。由支付平臺承擔這三次結算之間的數(shù)據(jù)校驗，在數(shù)據(jù)不一致情況下發(fā)起撤銷。醫(yī)保接口中，預結算至正式結算間，時間間隔不能大于24小時，要求支付平臺支持這個時間限制。參保人通過移動支付方式進行醫(yī)療費用支付后，如需要相關的發(fā)票，由醫(yī)療機構提供。

2.4 醫(yī)療機構結算

醫(yī)院端實時結報完成之后，涉及人社與醫(yī)療機構、支付平臺與醫(yī)療結構兩方面的基金流轉。

2.4.1 醫(yī)保自費費用日結算

參保人自費部分的基金由支付平臺與醫(yī)療機構進行流轉，實行按日結算。人社向支付平臺提供對賬查詢接口交易，將符合條件的結算記錄提供給支付平臺。

2.4.2 醫(yī)保統(tǒng)籌費用月結算

醫(yī)保統(tǒng)籌費的基金流轉用仍按照原先有卡支付的流程，人社進行醫(yī)政審核，在每月月初按照預定的月結方案類別，與定點醫(yī)療機構對賬，按月結算上個月的費用。

2.3 退費

本方案支持兩種方式的退費處理。方式一流程：參保人在線上發(fā)起，支付平臺轉發(fā)至醫(yī)療機構，醫(yī)療機構審核后，調用人社退費交易，將退費結果反饋給支付平臺，支付平臺反饋給參保人。方式二流程：參保人線下向醫(yī)療機構發(fā)起退費申請，醫(yī)療機構審核后，向支付平臺發(fā)起退費請求，支付平臺調用人社退費交易，人社進行退費，將退費結果反饋到支付平臺，支付平臺反饋給醫(yī)療機構和參保人。

3 結束語

泰州市醫(yī)保移動支付的實現(xiàn)使得全市參保人不用排隊就能享受醫(yī)療待遇，“床邊支付”將成為常態(tài)。它是一種結算模式的創(chuàng)新，拓展了社會保障卡線上支付結算的方式，實現(xiàn)了人社服務職能從“讓群眾跑腿”到“讓數(shù)據(jù)跑路”的轉變，同時為推進實名制就診有著重要的意義。目前泰州市只對城鎮(zhèn)職工和居民普通門診進行了嘗試，后期還要向多個支付平臺以及“普通住院”“慢性病”等多個醫(yī)療類別突破，為參保人員提供更加便利的公共服務。

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