中醫(yī)藥防治膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)炎等，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變形、破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性關(guān)節(jié)?。?］。在全身各骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率排在首位，全世界約有2 500萬人患有該?。?］。其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，關(guān)節(jié)腫脹及活動障礙，常可引起肢體活動的限制及生活質(zhì)量的下降。KOA治療的基本原則首先是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，其次延緩病程進(jìn)展，也就是說保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的［3］。目前，國內(nèi)外對KOA的治療重點主要集中在藥物治療、物理治療及手術(shù)治療3個方面。西藥抗炎鎮(zhèn)痛效果較好，但因存在不同程度的副作用而不能長期使用。KOA晚期的治療主要以手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且費用高，患者難以接受。因此，筆者認(rèn)為，對于早中期的KOA患者應(yīng)以中醫(yī)治療為主，根據(jù)患者的病情，辨證論治，形成以藥物治療為主，手法針灸、功能鍛煉等多種方法相結(jié)合的綜合治療體系，以達(dá)到緩解癥狀的目的。現(xiàn)將近幾年中醫(yī)藥對本病的防治研究作一綜述。

1 中醫(yī)對KOA發(fā)病機制的認(rèn)識

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，臨床上多以“骨痹”稱之。臨床表現(xiàn)主要為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等［4］?！端貑枴らL刺論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！鼻宕稄埵厢t(yī)通》指出：“膝者筋之府，屈伸不能，行則樓俯，筋將憊；故膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！泵鞔_指出肝腎虧虛是該病發(fā)生的根本原因。中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制為：不通則痛，其本在脾胃，其標(biāo)在筋、關(guān)節(jié)，其因在氣血瘀滯，故治宜驅(qū)寒除濕，溫筋通絡(luò)，理筋止痛。分析其病因病機，應(yīng)本著“整體觀念”和“辨證論治”的原則，客觀辨證地分析。徐傳毅等［5］認(rèn)為KOA的發(fā)病機制在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀，腎虛是KOA發(fā)病的根本，而瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素。潘俊輝等［6］認(rèn)為，KOA的發(fā)病是腎陽虛衰于內(nèi)，寒濕侵襲于外，加之痰瘀、脾虛等因素綜合影響的結(jié)果，實屬本虛(腎、肝、脾虛)標(biāo)實(寒、濕、痰、瘀)之痹痿兼癥。綜上所述，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點為“本虛標(biāo)實”，以肝腎虧虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。

2 KOA的中醫(yī)辨證分型

由于KOA的致病因素復(fù)雜，虛實夾雜，對其分型有多種認(rèn)識。在文獻(xiàn)查閱過程中發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)辨證分型中，“腎虛”“寒凝”“瘀阻”是該疾病分型的共同點?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分型主要為3類，分別為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯。《中藥(新藥)臨床研究指導(dǎo)原則》(試行版)中骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分型分別為肝腎不足、筋脈瘀滯證；脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；肝腎虧虛、痰瘀交阻證。郭躍等［7］收集217例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者資料，并運用聚類分析法以及主成分分析法對整理好的證候資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示出現(xiàn)頻率80%以上的癥狀依次為固定痛、刺痛、活動后加重、隱痛、關(guān)節(jié)腫脹、冷痛、痛處拒按、屈伸不利。聚類后血瘀氣滯型、脾腎陽虛型、肝腎虧虛型3型分別占17.5%、48.3%、34.1%，為臨床常見證型。郭艷幸［8］教授認(rèn)為KOA多虛實錯雜為患，以肝腎漸損、脾常不足為虛，以痰瘀、血瘀、外邪留而不去，閉阻筋脈為實，與勞損外傷、情志、膳食起居息息相關(guān)。因此其診療KOA的特色為辨證不離氣血，認(rèn)清邪盛虛損；注重筋骨并重，倡導(dǎo)3期辨證；著眼傷損部位，顧護(hù)臟腑調(diào)和；指導(dǎo)功能鍛煉，推崇疏導(dǎo)情志；膳食起居并進(jìn)，防治結(jié)合養(yǎng)骨。魏合偉等［9］選取80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。對不同中醫(yī)證型KOA的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷程度進(jìn)行Outerbridge分級，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。多重比較檢驗發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀型的軟骨損傷分級較肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、風(fēng)寒濕痹型均高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。

3 中醫(yī)治療概況

3.1中藥內(nèi)服中藥對KOA的治療具有療效好、花費少、治療方便等獨特優(yōu)勢，臨床上廣泛應(yīng)用。根據(jù)該病氣血痹阻，肝腎不足，外感風(fēng)寒濕邪的病機，臨床上多以補益肝腎，強筋壯骨，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，散寒止痛為治法。劉俊濤［10］觀察四妙散加味對濕熱痹阻型骨性關(guān)節(jié)炎前后指數(shù)的變化，中藥組選用四妙散加味治療，對照組采用塞來昔布口服治療，2組治療均于3個月后隨訪，治療結(jié)束后采用骨關(guān)節(jié)指數(shù)WOMAC量化表和視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評分?？傆行手兴幗M為86.67%，高于對照組的76.67%。謝心軍等［11］運用獨活寄生湯方加減(川芎10 g，桑寄生10 g，牛膝15 g，細(xì)辛 5 g，芍藥 10 g，秦艽 10 g，防風(fēng) 15 g，當(dāng)歸 15 g，杜仲10 g，熟地黃10 g，獨活15 g)治療寒濕阻絡(luò)型膝關(guān)節(jié)炎患者30例，10例顯效，19例好轉(zhuǎn)，1例無效，總有效率為96.6%。于衛(wèi)明［12］評價補腎除濕法治療早期KOA臨床療效，篩選早期患者80例，均給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射，40例口服氨糖美辛腸溶片納入對照組，40例口服補腎除濕中藥方劑，2組均以4周為1個療程。2組第4周VAS評分低于治療前，HSS評分高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。認(rèn)為在腔內(nèi)注射玻璃酸鈉基礎(chǔ)上，聯(lián)合補腎除濕法治療早期KOA，相較于口服氨糖美辛腸溶片療效更優(yōu)。

3.2中藥外治

3.2.1 針灸療法 針灸作為中醫(yī)特色療法，操作簡便，治療痛證效果理想，無毒副作用且費用低，是目前保守治療膝骨性關(guān)節(jié)炎常用而有效的治療方法之一。張世來等［13］采用針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，對照組給予西藥治療，觀察組給予針灸治療，2個療程后觀察組不良反應(yīng)率為7.14%，低于對照組的28.57%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)少。陳虹靜［14］采用火針，電針，溫針灸3種不同針灸療法對120名受試者進(jìn)行臨床隨機對照研究，觀察3種不同針法對KOA的治療效果。結(jié)果為各組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。楊陽城［15］觀察早中期KOA前后指數(shù)的變化，對照組為單純電針組，治療組為溫針灸配合電針治療。主穴為側(cè)內(nèi)膝眼，犢鼻、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里。治療組的總有效率93.3%，對照組總有效率70%，認(rèn)為溫針灸配合電針治療早中期KOA具有肯定的臨床療效。

3.2.2 熏洗療法 我國中藥熏洗治療痹癥歷史悠久，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為熏洗，外敷等可疏通經(jīng)脈，益氣行血，從而達(dá)到溫經(jīng)散寒，活血化瘀的目的，在臨床上取得了值得肯定的療效。張旺瓊等［16］將80例KOA患者分為對照組和治療組，分別給予美洛昔康口服加常規(guī)護(hù)理和中藥熏洗和配合中醫(yī)護(hù)理。每次熏洗30分鐘，2周為1個療程，治療組顯效率為78.57%，有效率 92.86%。郭達(dá)等［17］采用金桂外洗方治療KOA30例，每天熏洗1～2次，2周為1個療程且不少于22次，治療后KSS臨床評分、KSS功能評分、VAS前側(cè)壓痛、VAS后側(cè)壓痛均較治療前有不同程度改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.3 離子導(dǎo)入 張志剛等［18］采用中藥生麻黃、桂枝、制川烏、制草烏等經(jīng)離子導(dǎo)入法治治療KOA 68例，認(rèn)為該療法具有療效高、顯效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。曹喜?。?9］研究以川芎，制草烏為導(dǎo)入藥物，觀察穴位直流電離子導(dǎo)入療法治療KOA的臨床療效，隨機將符合標(biāo)準(zhǔn)的90例KOA患者隨機分為3組，分別用單純直流電離子導(dǎo)入(n=30)、單純電針(n=30)、電針聯(lián)合離子導(dǎo)入(n=30)進(jìn)行治療。觀察患者治療前后麥吉爾疼痛量表(MPQ)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)周徑等，治療2個療程，其總有效率分別為66.67%、83.33%、90.00%，認(rèn)為電針聯(lián)合離子導(dǎo)入治療KOA的臨床療效優(yōu)于單一療效，在改善患者疼痛和功能障礙方面更為顯著。

3.2.4 貼敷療法 將藥物制成膏劑或散劑，直接敷貼于患處的方法。通過中藥外敷使藥物由表入里刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，從而起到溫經(jīng)散寒，消腫止痛的作用。錢列民［20］運用中藥外敷療法(赤芍20g，伸筋草 60g，姜黃 25g，大黃 30g，生梔子 25g，當(dāng)歸 30 g，紅花 20 g，五靈脂 25 g，桃仁 25 g，獨活20 g，劉寄奴 30 g，桂枝 20 g，威靈仙 30 g，防風(fēng)25 g，牛膝30 g)治療38例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中18例痊愈，19例有效，1例無效，有效率達(dá)97.4%。呂陟［21］評價奇正消痛貼膏治療KOA患者的臨床療效，將160例患者隨機分為治療組和對照組，分別給予奇正消痛貼膏和雙氯芬酸鈉緩釋片，各組治療5天后對比觀察，治療組有效率為92.5%，高于對照組的78.75%(P＜0.05)，認(rèn)為奇正消痛貼膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎局部疼痛減輕效果明確，但偶發(fā)皮膚過敏反應(yīng)。佟帥等［22］用穴位貼敷千山活血膏(用三七、大黃、續(xù)斷等藥制成)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎選取患肢鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼為中心，每穴1貼，每次貼敷24小時，隔日治療1次，20天為1個療程。采用LYSHOLM膝關(guān)節(jié)評分法評定療效，總有效率達(dá)90%。

3.2.5 中藥超聲電導(dǎo) 畢春強等［23］觀察中藥超聲電導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例，總有效率達(dá)96.7%，對照組采用中藥超聲電導(dǎo)方紗布熱敷，總有效率86.7%，認(rèn)為中藥超聲電導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切。

3.2.6 手法治療 中醫(yī)手法側(cè)重于松懈膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘結(jié)，可解除肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣，改善局部組織供血，利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的吸收和損傷組織的修復(fù)，達(dá)到祛瘀，消腫止痛的目的，對于KOA的治療能夠緩解疼痛及活動受限的癥狀。鐘曉輝等［24］采用中醫(yī)手法治療KOA患者41例53膝，根據(jù)患者疼痛僵硬程度及身體狀況選用1～4級手法，總有效率為90.57%，療效可靠，便于推廣。吳汝平［25］運用中醫(yī)手法結(jié)合玻璃酸鈉治療KOA，每次注射玻璃酸鈉2～3天后采用中醫(yī)手法治療，1 次 /d，30～40 min/ 次。手法包括揉法，松髕法、拿捏法、伸膝及屈膝法。中醫(yī)手法結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA療效明顯優(yōu)于單純注射玻璃酸鈉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3中醫(yī)綜合療法朱杰華等［26］探討?yīng)毣罴纳鷾浜厢槾讨委烱OA患者138例，總有效率為98.55%，對照組主要采用西藥布洛芬緩釋膠囊進(jìn)行口服治療，0.3g/次，2次/d，總有效率為65.21%。2組患者的治療總效率、關(guān)節(jié)疼痛評分和膝關(guān)節(jié)功能評分差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為獨活寄生湯配合針刺法療效明顯優(yōu)于西藥組。王毅等［27］觀察針刺結(jié)合紅外線A照射治療KOA結(jié)果采用針刺結(jié)合紅外線A照射治療KOA臨床療效顯著。周景輝等［28］建立膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型，應(yīng)用針灸聯(lián)合藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎，觀察膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，針灸結(jié)合中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的治愈率和好轉(zhuǎn)率均高于單一關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，針灸結(jié)合中藥治療的總有效率為94.0%，而單一關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療的總有效率為78.0%。

3.4中西醫(yī)結(jié)合療法王華詠等［29］將KOA患者隨機分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合治療組各83例，西醫(yī)組給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，20～25 mg/次，中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上加用中藥活血祛瘀湯加減。藥物組成：熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，桃仁、三七、丹參各12 g，紅花、地鱉蟲、自然銅、狗脊、路路通、乳香、沒藥各10 g，1劑/d，早晚服用，西醫(yī)組總有效率為78.31%，低于中西醫(yī)結(jié)合組的93.98%，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療KOA的療效更好。

3.5其他療法KOA患者多為老年人，對自身的病情缺乏必要的了解。在病痛的困擾下，患者的消極心理比較嚴(yán)重，而消極情緒會對治療效果造成不良影響［30］。因此對患者進(jìn)行健康教育，增強患者對自身病情的了解程度，能夠減輕患者的恐懼心理，提高患者的治療依存性。王競艷等［31］將140例KOA患者隨機分為2組，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察者在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用健康教育護(hù)理措施，觀察患者的VAS及SAS評分狀況，結(jié)果健康教育護(hù)理可顯著改善KOA患者的疼痛及焦慮狀況。吳梅蘭等［32］認(rèn)為對KOA患者實施綜合護(hù)理措施，效果顯著。

4 討論

KOA多發(fā)于中老年患者，是臨床上一種常見的慢性膝關(guān)節(jié)炎，其主要的發(fā)病原因是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和膝關(guān)性慢性勞損，也與外傷、炎癥、肥胖等因素有關(guān)。KOA的發(fā)生對患者的工作、生活造成負(fù)面影響，輕者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動障礙，重者導(dǎo)致患者慢性殘疾［33］。目前臨床治療主要以藥物治療、物理治療和手術(shù)治療為主。西藥治療主要以口服非甾體類止痛藥為主，輔以營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨藥如硫酸軟骨素，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等，療效不明確。當(dāng)病情進(jìn)一步加重時，可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理，但此法存在爭議。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)治療KOA需認(rèn)清病因病機，辨證分型，對癥治療，可藥物治療，推拿，針灸單獨使用，也可多種手段并用，甚至采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

目前，國內(nèi)外對于KOA的各種治療研究較多，但由于KOA的確切病因和發(fā)病機制尚不清楚，因此各種治療手段有機配合、優(yōu)勢互補、標(biāo)本兼治，才能達(dá)到理想的治療效果。那么，中醫(yī)與其他治療方法如何協(xié)同應(yīng)用，發(fā)揮最大的效力，仍將是今后主要的研究方向。