誤診為吉蘭?巴雷綜合征的急性淋巴細(xì)胞白血病1例報(bào)道

袁江，彭超（.敘永縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州646400；.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都60000）

吉蘭?巴雷綜合征（GBS）是一種累及多個(gè)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病。常見癥狀包括肢體對(duì)稱性遲緩性無力、肢體感覺異常、顱神經(jīng)受累及自主神經(jīng)功能障礙等[1]，是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病[2]。腦脊液蛋白?細(xì)胞分離和周圍神經(jīng)損害是GBS的重要特征性改變。四川省是GBS發(fā)病率較高的地區(qū)[3]，作者在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，收治了1例四肢麻木、乏力患者，該患者有腦脊液蛋白?細(xì)胞分離現(xiàn)象及周圍神經(jīng)損害，但最終卻確診為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）。現(xiàn)對(duì)該例患者臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“四肢乏力、麻木1+月”于2017年6月13日入院。患者于入院前1+月因受涼后出現(xiàn)四肢乏力、麻木，四肢呈襪套、手套樣感覺異常，不伴大小便障礙。到外院就診，查頭顱、脊髓磁共振成像（MRI）未見明顯異常，腦脊液檢查：腦脊液蛋白0.618 g/L，細(xì)胞數(shù)正常。考慮GBS，予以人免疫球蛋白22.5 g靜脈滴注，每天1次，滴注5 d治療，效果不佳，遂到本院就診，門診以“周圍神經(jīng)病變”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往史：有長(zhǎng)期農(nóng)藥接觸病史，有“胃潰瘍”病史。余既往史、個(gè)人史無特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹部未查及明顯異常。專科查體：神志清楚，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)及顱神經(jīng)查體無特殊。四肢肌張力無增減，雙上肢肌力約4級(jí)，雙下肢肌力近端約4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，趾屈、背屈均無力。雙上肢腕關(guān)節(jié)致遠(yuǎn)端淺感覺減退，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退。四肢深感覺正常。雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射均減弱，雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，雙側(cè)霍夫曼征陰性。病理征未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白 97 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.36×1012L?1，紅細(xì)胞壓積0.3%，平均紅細(xì)胞體積86.4 fL，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.3%。肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺激素、風(fēng)濕3項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原15?3（CA15?3）、CA19?9、CA125、糖類抗原 72?4、非小細(xì)胞肺癌抗原、前列腺總特異抗原、游離前列腺特異抗原]、大小便常規(guī)、銅藍(lán)蛋白、梅毒抗體、抗?HIV等均正常。腰椎穿刺：初壓、末壓正常，腦脊液常規(guī)+生化：離心后外觀無色透明，細(xì)胞總數(shù) 1×106L?1，總蛋白 0.804 g/L；腦脊液墨汁染色、抗酸染色、革蘭染色均正常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI、脊髓增強(qiáng)MRI均未見明顯異常。神經(jīng)電生理示：所檢患者雙上、下肢運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期，波幅及傳導(dǎo)速度正常。感覺傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢。符合周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)。診斷：GBS。予以人免疫球蛋白25 g靜脈滴注，每天1次[0.4 g/（kg·d）]，滴注5 d，維生素B1注射液10 mg肌內(nèi)注射每天1次、甲鈷胺注射液0.5 mg肌內(nèi)注射每天1次營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理，但效果欠佳。進(jìn)一步行毒物（毒品、重金屬、有機(jī)磷農(nóng)藥）篩查正常，膽堿酯酶正常，惡性貧血相關(guān)因子：血清葉酸濃度正常，抗內(nèi)因子抗體測(cè)定正常，血清維生素B12濃度測(cè)定1 000 pg/mL。胃鏡未見異常。復(fù)查肌電圖同前。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.30×1012L?1，紅細(xì)胞壓積 0.28%，平均紅細(xì)胞體積 86.8 fL，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.2%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.020%，血小板計(jì)數(shù) 96×109L?1。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒系占57%，紅系29.5%。骨髓流式：未見異常表型細(xì)胞群。經(jīng)家屬同意，予以甲潑尼龍1 000 mg靜脈滴注每天1次，滴注5 d沖擊治療，患者自覺乏力癥狀有所好轉(zhuǎn)，但在激素治療結(jié)束后5 d出現(xiàn)高熱。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白64 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.83×1012L?1，紅細(xì)胞壓積 0.15%，平均紅細(xì)胞體積80.9 fL，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.3%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.011%，血小板計(jì)數(shù) 30×109L?1，單核細(xì)胞百分比15.7%，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.9×109L?1。促紅細(xì)胞生成素測(cè)定大于750 mU/mL。胸部及全腹部CT示：雙肺散在斑片狀影，雙側(cè)胸腔、盆腔少許積液，腸系膜及大網(wǎng)膜腫脹。血培養(yǎng)陰性。復(fù)查骨穿：染色差，細(xì)胞無法辨認(rèn)；骨髓流式：見P1細(xì)胞群、成熟淋巴細(xì)胞和下階段粒細(xì)胞，P1細(xì)胞群占有核細(xì)胞 42%，表達(dá)HLA?DR、CD19、CD38、CD20、CD22（弱表達(dá)）、cCD79 和 cIgM，限制性表達(dá)kappa輕鏈，考慮：ALL。遂轉(zhuǎn)血液內(nèi)科進(jìn)一步治療。

2 討 論

按照現(xiàn)行的GBS分類方法，通常將GBS分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（AIDP）、急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病（AMAN）、急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)病（AMSAN）、Miller?Fisher綜合征（MFS）、急性泛自主神經(jīng)病（APN）和急性感覺神經(jīng)病（ASN）[4]。雙側(cè)肢體對(duì)稱性麻木、無力，多數(shù)患者病情在4周內(nèi)發(fā)展到高峰，腱反射減弱甚至消失。腦脊液蛋白含量升高（多數(shù)不超過1.0 g/L），但細(xì)胞數(shù)正常。有的患者可表現(xiàn)甚至首發(fā)為顱神經(jīng)損傷、呼吸肌無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓肌麻痹及呼吸衰竭。少數(shù)患者出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端感覺障礙，大小便功能障礙很少見。神經(jīng)電生理檢查提示周圍神經(jīng)有脫髓鞘改變。腓腸神經(jīng)活檢也是輔助診斷的辦法，但不是必需手段。自限性病程。根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷GBS。但仍需注意排除脊髓病變、重癥肌無力、周期性癱瘓、中毒性周圍神經(jīng)病、副腫瘤綜合征等疾病[5]。作為常見的惡性腫瘤，ALL已成為威脅人類壽命及生存質(zhì)量的重要疾病，該病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)生率較高[6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累將會(huì)影響患者預(yù)后[7]。白血病細(xì)胞廣泛或局限地侵犯神經(jīng)組織，通過直接浸潤(rùn)、損傷血管壁、阻塞腦脊液循環(huán)等方式破壞腦細(xì)胞，還可能引起神經(jīng)纖維脫髓鞘、神經(jīng)纖維斷裂、細(xì)胞變性壞死、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生等，根據(jù)受累部位的不同，表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。

以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀的急性白血病較少見，而以周圍神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的白血病則鮮有報(bào)道。本例患者病程初期出現(xiàn)典型的腦脊液蛋白?細(xì)胞分離現(xiàn)象，提示該病例白血病細(xì)胞主要以局限地浸潤(rùn)周圍神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，引起一系列周圍神經(jīng)病變癥狀、體征，進(jìn)而誤診為GBS。綜合分析誤診原因主要有以下方面：（1）該病例早期以周圍神經(jīng)癥狀為主，白血病常見癥狀不典型；（2）入院時(shí)輕度貧血，在靜脈滴注人免疫球蛋白治療效果欠佳且貧血進(jìn)一步加重時(shí)曾考慮到血液系統(tǒng)疾病，但第一次骨髓檢查未見異常，可能是采樣誤差或是疾病尚未發(fā)展到典型的階段；（3）在血常規(guī)三系細(xì)胞正常或無顯著異常時(shí)，非專科醫(yī)生往往不會(huì)考慮到血液系統(tǒng)疾病。總之，臨床工作中遇到周圍神經(jīng)損害的患者，要全面詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，切忌先入為主、經(jīng)驗(yàn)主義，更要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。對(duì)血常規(guī)有異常的患者更應(yīng)警惕，一旦懷疑有血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)盡快請(qǐng)專科醫(yī)生協(xié)助診治，必要時(shí)行骨髓象檢查，以免誤診。

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