外科微創治療食管癌最新進展

于松濤綜述，魏方田審校（安陽市第六人民醫院胸外腸外科，河南455000）

食管癌是目前食管腫瘤中最常見的惡性腫瘤，不僅發病率高，病死率也是居癌癥致死率第二位，是目前臨床癌癥治療主要研究方向[1]。在傳統手術治療中，癌細胞未擴散之前，及時給予病灶切除是治療的基本原則，但是大多患者在傳統手術之后生存質量差，術后患者生活和心理都將受到極大不利影響[2]。現代醫學在治病的同時更加注重患者身心健康、生存質量，盡可能減輕患者的痛苦，加速康復進程。隨著外科微創技術的發展，越來越多的腹腔鏡、胸腔鏡等微創手術方式被運用到各類外科疾病治療中，取得了較為滿意的治療效果[3]。本文針對目前外科微創技術在食管癌治療中的進展進行綜述。

1 食管癌現狀

食管癌是目前臨床常見惡性腫瘤之一，早期食管癌癥狀并不明顯，不容易引起患者的重視，導致延誤早期治療時機[4]。大多數患者是在發生吞咽后疼痛或是胸骨后端不適等明顯癥狀時到醫院就診時確診，而此時已經到達中晚期，部分患者有明顯的吞咽困難癥狀，且癌細胞會向淋巴細胞或血行轉移，治療難度大，預后較差，5年生存率低于30%[5]。根據病理組織學將食管癌分為鱗癌、腺癌兩類，90%以上的患者均為食管鱗癌。癌細胞轉移大多向胃左淋巴結、下肺韌帶淋巴結、氣管支氣管淋巴結和鎖骨上淋巴結轉移，盡早明確診斷，給予手術治療是目前臨床治療食管癌的主要方法[6?7]。在傳統食管癌治療中，大多采用傳統手術模式，通過開放手術直接切除癌細胞病灶組織。但是傳統手術創傷性強，對患者生理功能干擾大，術后并發癥多，手術后遺癥風險高。因此，降低并發癥和提高患者治療后的生存體驗是目前食管癌治療的主要研究方向[8]。

2 微創技術發展

隨著醫療技術的發展，外科微創技術發展也日新月異，目前，臨床越來越多的外科微創技術被運用到各類疾病治療中[9?10]。微創技術是以高倍電子鏡代替肉眼，以細小器械刀代替手術刀，幫助患者做疾病診斷和病灶病理切除[11]。微創手術的優點在于切口路徑小、組織損傷小、患者疼痛程度小、術中出血量少、術后恢復快、無大面積留瘢痕、并發癥少、住院時間短等特點[12]，大大降低了傳統手術的創傷，提升了臨床對食管癌的治療水平，給廣大食管癌患者帶來了福音。

微創外科技術包括三類：一是小切口手術，也叫精細手術，其治療原則是能保留的功能、組織和器官一并給予保留；二是內鏡技術，像常見的胃鏡喉鏡、腸鏡、膽道鏡等，均是通過細長設備和高清探頭幫助各類存在腔道系統疾病的確診和治療[13]；三是腔鏡技術，其主要方式是在患者相對應部位打幾個小孔，探入各類腔鏡用于診斷和治療，目前被廣泛運用于外科治療的有胸腔鏡、宮腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等先進設備和技術[14]。與傳統有創手術相比，微創腔鏡手術治療的優勢在于能較好地保持機體內環境穩定，減少組織損傷的同時達到治療目的[15]。

3 微創手術治療食管癌的發展歷程

1994年，有臨床醫學研究者提出了微創食管癌手術的概念，但在當時科技發展并不先進的情況下，微創食管癌手術不具有可行性。到20世紀90年代后期，隨著腔鏡技術及設備的發展，許多地區開始把微創技術應用到食管癌的外科治療中。微創食管癌手術的概念比較寬泛，沒有一個統一的標準，但是目前認為主要包括可以保留胸肌及不破壞肋骨的各項小切口手術。1991年臨床首次開展了胸腔鏡下食管癌切除手術，后期又陸續有報道微創技術下各類手術針對食管癌治療的順利進行[16]。隨后臨床開始采用胸腹腔鏡聯合食管癌切除手術治療，比單純胸腔鏡微創手術治療不需要胸腹部小切口的輔助，相對而言手術更具有微創優勢。2004年，臨床首次出現機器人輔助腔鏡微創食管手術，機器人引導下手術術野清晰，三維立體成像提升了手術精確度，操作的靈活性強，減少了對正常組織、血管的損傷，術中出血量少，術后并發癥少，但是遠期療效還有待考證。

我國由于技術及設備的限制，食管癌微創手術治療的發展落后于國際水平，1994年出現第1例胸腔鏡食管癌切除手術報道，其后相關微創手術針對食管癌疾病的治療被越來越多地應用[17]。隨著我國科學技術的發展，近10年來，由于國外設備及技術的引進及我國各項技術及設備的發展和腫瘤治療理念的更新，食管癌的微創手術在國內的開展也越來越被重視，與此同時也取得很大的成績[18]。尤其是在一些條件好的大型醫院和三甲醫院，微創技術治療食管癌已經成為食管癌疾病治療的常用方法。隨著設備技術的不斷更新及手術操作者的臨床技術不斷訓練和經驗積累，微創食管癌治療必將在我國醫學領域得到更加廣泛的應用和推廣。

4 目前外科微創治療在食管癌中的應用

4.1 微創手術類型 目前，在食管癌的診斷和治療中，外科微創技術有不可取代的地位，應用范圍逐漸增多[17]。微創手術類型較多，目前臨床主要的手術方式包括：（1）胸腔鏡下食管癌切除術。在可視胸腔鏡的監控下，采用超聲刀和電凝鉤剝離并清除干凈食管、縱隔和神經周圍淋巴組織；使患者采取仰臥位的情況下再經開腹游離開胃組織，清掃腹腔淋巴結包括胃左動脈旁、噴門旁、小彎側等處淋巴結，于膈肌下切斷試管并制作管狀胃；最后于左頸部開一5 cm的小切口，于左頸部吻合管狀胃與試管斷端。此類手術的優點是避免患者采取開胸手術造成術后患者咳嗽疼痛、創口大難以愈合、肺部感染危險等弊端；但需要在患者頸部開取小切口，術后需要針對患者做好切口處理，避免感染等現象的出現。（2）腹腔鏡下食管癌切除術。這是經腹腔鏡將胃游離開來，使用超聲刀等高技術儀器經膈肌裂孔切除食管癌病灶[19]。此類手術方式可以減輕開胸給患者帶來的手術創傷，但由于暴露限制，無法系統性地清掃胸內淋巴結，適合于食管癌早期且分化程度高的患者。此類手術優勢在于可以縮短手術時間和患者住院時間，減輕開腹給患者帶來的創傷，減輕手術給呼吸系統等帶來的不利影響，且術中出血少，術后可以盡早行氣管拔管，隨之死亡率也會下降。（3）胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌切除術。胸腔鏡和腹腔鏡聯合手術是目前臨床上采用的不需要傳統手術輔助，是真正意義上的微創手術，因為聯合使用胸腔鏡和腹腔鏡技術，減少了患者開腹和開胸的手術危險，避免感染發生的同時沒有手術創口，幫助患者能盡快恢復，減輕患者手術痛苦的同時幫助患者縮短住院時間。手術方法分為2種，一是經胸腔鏡下將食管、膈肌游離出來，清除干凈胸腔內淋巴結等物質；再經腹腔鏡將胃游離開并制作管狀胃，切除干凈食管癌病灶的同時在左頸部開小切口，將食管斷端與胃連接[20]。二是經腹腔鏡下游離胃及遠端食管，清除干凈腹腔內淋巴組織并制作管狀胃；再由胸腔鏡游離胸腔段食管，將淋巴組織清除干凈后及應用胸腔鏡操作頭在胸腔內吻合食管和管狀胃；此類手術不需要輔助頸部開放小切口，真正意義上做到微創手術治療[18?20]。

4.2 手術入路選擇 食管癌的手術方法類型較多，手術入路也非一種，包括經食管裂孔、經胸、左側胸腹聯合入路3種類型。手術入路的選擇與癌細胞范圍、位置、有無轉移情況、食管重建方式、手術醫生個人習慣等有關，比較靈活。經胸入路有經左胸、右胸入路，西方國家主要采用經右胸入路，如McKeown三切口手術入路、Ivor?Lewis手術入路，術野清晰，便于清掃右上縱隔的淋巴結，也是目前臨床主要的手術入路方式。術后需要給予胸內吻合或頸部吻合術。頸部吻合術實用于有頸部淋巴結轉移風險、多病灶或高位切除手術患者，能夠延長患者生存期，但是術后吻合口漏發生率高。胸內吻合術適用于無轉移的局限病灶患者，術后吻合口漏發生率較頸部吻合術低。少數醫生也選擇經左胸入路，因其創傷性小，術后并發癥少，患者恢復時間短，適用于早期病灶位于食管中下段的食管癌患者。隨著臨床對手術入路研究發現，經食管裂孔手術入路的優勢日益突顯，大大降低了近期死亡率，延長了患者的生存時間，大大提升了食管癌患者的5年生存率。適用于早期病灶位于食管遠端或胃食管交界處的無淋巴結轉移的食管癌患者，由于臨床相關報道的數據還較少，其臨床實際應用價值還有待提高。

5 外科微創治療在食管癌治療中的前景

不論是在單純胸腔鏡、腹腔鏡還是胸腹腔鏡聯合手術中，針對食管癌的治療微創技術的應用并不是很成熟，經術后復查常會發現淋巴組織清除不干凈、癌細胞擴散等不良反應和并發癥的發生[21]。這也就是目前臨床針對微創手術治療食管癌疾病遭受很多學者質疑的原因。另外，針對不同程度、不同時期食管癌對于微創治療的方式適應證、微創人員操作技術及高額費用等也是臨床目前不被看好的各個方面[22]。但是由于醫學技術的發展與優化，以及國內外許多學者和臨床醫學的不斷努力和經驗總結，越來越多的食管癌患者采用微創治療后獲得很好的治療效果。微創治療相比于開放手術治療出血少、手術之間短、恢復時間短、術后疼痛程度輕、術后并發癥少等是顯而易見的優勢，彌補了開胸手術的并發癥多、遠期死亡率高的缺陷，患者術后痛苦少，恢復速度快，大大提升了患者的生活質量[23]。隨著近年來微創食管癌手術技術的進步，微創技術治療食管癌也越來越被患者及當今社會認可和接受，但是由于微創技術人員要求嚴格，醫療器械成本高，致使目前微創技術主要還是存在于大型三甲醫院。

但是隨著社會經濟的發展，醫療技術的更新及人們對醫療知識和醫療援助的普及，微創手術治療取代部位傳統開放式手術治療是必然趨勢。微創手術對施術者技術、醫療設備要求高，手術醫生要熟知不同手術方法的適應證、禁忌證，熟練掌握微創手術技巧。配合有效的麻醉技術、通氣技術，根據患者的病灶位置、范圍、病情嚴重程度、身體狀況合理選擇手術入路、手術方式，提高對淋巴結的完全清掃率，減少病灶殘留。對并發癥提高警惕，在手術前后給予手術輔助治療，術后加強營養支持、止痛措施、生命體征監測、肺功能康復訓練，做好并發癥防范措施，優化手術治療效果，延長患者生存期，提高患者的生存質量[24]。隨著人們對于食管癌的早發現、早治療意識不斷加強，早期食管癌檢出率明顯升高，盡早明確診斷，給予微創手術治療是改善患者預后的關鍵。外科微創手術的臨床治療優勢日益突顯，在食管癌中的應用地位必然會逐步上升，稱為食管癌治療的新方向。由三甲醫院逐漸向中小型醫療機構推廣，甚至普及各基層醫院，成為主流治療方式。

[1]徐文鑫，徐廣全.微創外科技術在食管癌治療中的應用及臨床意義[J].中華消化外科雜志，2013，12（1）：74?77.

[2]葉中瑞，朱成楚，葉加洪，等.胸、腹腔鏡聯合微創治療食管癌的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：110?112.

[3]范文強.胸腹腔鏡聯合微創治療食管癌的臨床效果分析[J].河南醫學研究，2016，25（2）：313?314.

[4]傅劍華，譚子輝.食管癌外科治療的現狀與未來展望[J].中國腫瘤臨床，2016，43（12）：507?510.

[5]傅劍華，楊弘.食管癌的微創治療[C]//第十屆全國胸腔鏡及胸部微創外科學術研討會論文集，北京，2010：5?11.

[6]NAGPAL K，AHMED K，VATS A，et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta?analysis[J].Surg Endosc，2010，24（7）：1621?1629.

[7]MEHRAN RJ.Minimally invasive surgical treatment of esophageal carcinoma[J].Gastrointest Cancer Res，2008，2（6）：283?286.

[8]PEYRE CG，PETERS JH.Minimally invasive surgery for esophageal cancer[J].Surg Oncol Clin N Am，2013，22（1）：15.

[9]YAMAMOTO M，WEBER JM，KARL RC，et al.Minimally invasive surgery for esophageal cancer：review of the literature and institutional experience[J].Cancer Control，2013，20（2）：130?137.

[10]BRAGHETTO MI，CARDEMIL HG，MANDIOLA BC，et al.Impact of minimally invasive surgery in the treatment of esophageal cancer[J].Arq Bras Cir Dig，2014，27（4）：237?242.

[11]王琪，吳明，沈鋼，等.快速康復外科在微創食管癌切除術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：349?353.

[12]柳碩巖，王楓，鄭慶豐，等.腔鏡食管癌根治術在食管癌治療中的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：947?949.

[13]臧豹，趙建強，侯予龍，等.食管癌微創與開放根治術在淋巴結清掃和術后早期并發癥的對比研究[J].中國微創外科雜志，2016，16（3）：205?208.

[14]茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創與開放食管癌根治術圍手術期并發癥和淋巴結清掃的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：922?925.

[15]張真銘，王允，高永山，等.微創手術治療食管癌160例臨床分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：934?937.

[16]鄭浩勝，傅俊惠，杜澤森，等.食管微創解剖特點在食管癌三野清掃中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（9）：853?856.

[17]太祥，鮑亞男，洪志鵬，等.胸腔鏡下食管癌切除術25例臨床病例分析[J].昆明醫科大學學報，2016，37（3）：57?59.

[18]李智佳，王軍業，章海波，等.腔鏡食管癌根治術在食管癌治療中的效果分析[J].中外醫學研究，2015，13（3）：42?43.

[19]侯予龍，郭偉，楊志健，等.3D與2D胸腹腔鏡治療食管癌的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（9）：889?892.

[20]潘華光，于在誠，張仁泉，等.微創食管癌術后不留置胃腸減壓管的安全性和可行性研究[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（9）：920?923.

[21]李建東.快速康復外科在微創食管癌切除術的應用效果觀察[J].大家健康：下旬版，2015，9（9）：121.

[22]蔣曉俠，林治，譚黎杰，等.腹腔鏡在微創三切口食管癌根治手術中的應用[J].中國微創外科雜志，2011，16（9）：825?828.

[23]解明然，柳常青，孫效輝，等.微創Ivor Lewis食管癌切除術治療局部進展期食管癌近期結果分析[J].中華外科雜志，2015，53（7）：508?512.

[24]傅劍華.食管癌微創切除術學習過程的幾個問題[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：388?389.