消化道黏膜下腫瘤內鏡治療進展

王 菊綜述，楊朝霞審校（重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科，重慶400010）

黏膜下腫瘤指來源于管壁非上皮性間葉組織腫瘤，可發生于黏膜下層、黏膜肌層和固有肌層，臨床上常見的消化道黏膜下腫瘤包括胃腸道間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫等。消化道黏膜下腫瘤因其缺乏特異的臨床表現常于內鏡檢查時被發現。過去由于內鏡技術的不成熟，臨床大多建議此類患者內鏡隨訪或外科治療，隨著消化內鏡技術的發展成熟，越來越多的患者選擇內鏡下治療，并且取得了良好的效果，與外科手術相比，內鏡治療縮短了患者的住院時間、減輕了患者的精神痛苦及經濟負擔，逐漸成為患者的首選。

1 常見消化道黏膜下腫瘤的特點

胃腸道間質瘤（GIST）是一種源于胃腸道間葉組織的非定向分化腫瘤，其良、惡性判斷標準尚有爭議。有報道稱，良性GIST隨訪10年后發生了轉移[1]，RODRIQUENZ等[2]隨訪了128例病理證實為GIST的患者，其中46例（35.9%）繼發了二次腫瘤，且多發生于22.8個月。目前，GIST的治療方法主要包括藥物治療和手術切除，其中最有效的是手術切除，良性者術后5年生存率可達90%，而惡性者由于其對放、化療的不敏感，術后的中位生存期為1年。因此，早期診斷并行根治性手術是改善預后的關鍵。

平滑肌瘤內鏡表現為隆起性病灶，大多覆有完整、光滑及正常黏膜，可伴糜爛和潰瘍。核分裂象的多少是判斷平滑肌瘤的良、惡性指標，但目前尚無統一標準。平滑肌瘤在術前不能獲得病理組織學的明確診斷，所以，在內鏡操作過程中存在較大風險，在瘤體切除后需做病理組織學活檢明確診斷，以免發生誤診及漏診，導致惡性病變不能及時發現和治療。

胃腸道脂肪瘤大多無癥狀，KAPETANAKIS等[3]研究表明，當瘤體直徑大于2 cm時，50%的患者可引起腹痛，37%的患者可表現為急性消化道出血、慢性消化道出血、消化道梗阻、消化不良等；當瘤體最大徑大于3 cm時，因為瘤體壓迫可導致消化道表面的黏膜壞死和潰瘍形成，引起消化道出血和貧血等。同時，巨大脂肪瘤特別是有蒂的脂肪瘤可導致腸套疊或腸梗阻。脂肪瘤在超聲內鏡下可表現為黏膜下層的均一高回聲團塊，在內鏡下的特征性表現為帳篷征、裸脂征及Cushion征[4]，將內鏡和超聲內鏡相結合，可以明確診斷脂肪瘤。而內鏡下手術切除目前被認為是最安全、有效的治療手段，LEE等[5]隨訪了28例行內鏡下治療的脂肪瘤患者，其整塊切除率達75%，無穿孔或狹窄等并發癥發生，平均隨訪時間19個月，無一例復發。

超聲內鏡在消化道黏膜下腫瘤的診治中有著極其重要的作用。劉鴻業等[6]比較了超聲內鏡與CT對黏膜下腫瘤的診斷準確率，前者（88.1%）明顯高于后者（26.9%），超聲內鏡能清楚顯示病灶及其周圍結構，明確腫瘤的起源、浸潤深度與范圍及其與鄰近結構的關系，指導手術方式的選擇。

2 消化道黏膜下腫瘤的內鏡下治療

外科手術治療效果明確，但其容易破壞胃腸道管壁的解剖結構及完整性，且對于直徑較小的病變手術操作困難大；腹腔鏡手術雖然可以減少創傷，但依然存在部分病變定位及操作困難等風險。隨著內鏡技術的日漸發展與成熟，越來越多的患者選擇內鏡手術治療。

2.1 內鏡下套扎術 1996年，CHANG等[7]首次報道了胃黏膜下病變內鏡套扎切除術。內鏡下套扎術可以明顯減少出血與穿孔的風險，而且與金屬鈦夾的聯合應用，還能有效地治療消化道出血和內鏡切除術后穿孔，減少了內鏡術后轉外科治療的風險。尼龍繩套扎聯合金屬鈦夾縫合修補術分成2種縫合方式[8]：（1）直線式縫合，采用單個小號尼龍圈和2個鈦夾將圓形缺損近側和遠側邊緣直線拉攏閉合的方式，適用較小的缺損。（2）荷包式縫合，采用單個大號尼龍圈和3個以上鈦夾將圓形缺損周圍的黏膜環周向中心拉攏聚集閉合的方式，適用于較大的缺損。但套扎術也存在一定的風險，如套扎術后需要隨訪評估是否存在治療失敗、復發等；套扎術收集不到腫瘤標本，不能獲得病理學的診斷，存在漏診、誤診等風險；對較大的腫瘤及可疑癌變的病例套扎術有癌灶殘留可能，并不能防止癌灶繼續轉移、浸潤，不能改變患者預后。

2.2 內鏡下黏膜切除術（EMR） EMR最先作為一種診斷方法用于大塊病變組織的病理診斷，隨后在內鏡下息肉切除術與黏膜注射術的基礎上逐漸被用于治療消化道平坦型和息肉樣型早期腫瘤。2002年，WAXMAN等[9]率先在高頻探頭超聲內鏡引導下行EMR治療28例直徑小于2.0 cm的黏膜下腫瘤患者，腫塊切除率達93%，除1例轉外科繼續治療外，其余未發生術后并發癥，平均隨訪21.5個月，無一例復發。對來源于黏膜下層和黏膜肌層的黏膜下腫瘤，EMR一般能完整切除病變且并發癥發生率低，但對來源于固有肌層的腫瘤易導致出血、穿孔等嚴重并發癥，通常EMR切除病變的大小在1.0～1.5 cm，如果病變大于2.0 cm需做分次黏膜下切除術，但分次切除易造成病變殘留及不能獲得完整的病變標本，從而不能準確判斷腫瘤的范圍及浸潤深度，影響預后。

2.3 內鏡黏膜下剝離術（ESD）/內鏡黏膜下挖除術（ESE） 周平紅等[10]首先于2006年應用ESD切除胃腸道間質瘤，隨后ESD被用于剝離消化道固有肌層起源的突向黏膜下層生長的腫瘤，從而使大部分來源于消化道固有肌層的腫瘤可以實現內鏡下切除，即ESE。ESD操作的主要步驟包括：（1）標記，利用染色劑清楚顯示病灶邊界，用Flex/Needle?Knife在距病變邊界約5 mm作標記。（2）注射，病變局部黏膜下注射液體后使黏膜層、黏膜下層和固有肌層充分抬舉分離。（3）切開，利用IT刀等沿標記點外側做環形切開。（4）剝離，當病變被充分切開暴露后根據病灶情況選擇合適的內鏡及附件進行黏膜下剝離。（5）術后創面處理，病變完全剝離后應對創面上所有可見血管行預防性止血處理，同時可在創面上噴灑胃黏膜保護劑預防出血。目前，ESE分傳統的環形切口和改良的縱向切口，呂國恩等[11]對比研究2種切口發現，2種切口方式手術成功率無明顯差異，但縱向切口的手術時間和術中出血量明顯少于環形切口。

ESD對來源于黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層且直徑在2～5 cm的黏膜下腫瘤均可以進行完整剝離，ESD治療胃部病變的切除率及整塊切除率可達100%，可最大限度地減少病灶殘留及術后復發，達到對消化道腫瘤尤其是早期腫瘤的根治性切除。但是由于食管特殊的解剖結構，其管腔內徑小，內鏡操作空間明顯受限，SHI等[12]應用ESE治療食管黏膜下腫瘤28例，其最大直徑約3 cm，是目前為止ESD/ESE治療食管病變的最大直徑。

出血和穿孔仍是ESD術后主要的并發癥。為了減少并發癥和提高臨床療效，近幾年ESD新技術、新器械發展迅速。徐敏等[13]利用經雙鉗道胃鏡ESD治療黏膜下腫瘤患者30例，結果均完整剝離病灶，病灶平均直徑約為（1.5±0.5）cm，手術時間（70±35）min，術中出現 1例穿孔，術后出血2例，隨訪3～12個月，未見病灶殘留及復發。

周震萍[14]比較了ESD與EMR在黏膜下腫瘤治療中的療效，結果顯示，EMR組手術時間短于ESD組，病灶直徑小于ESD組，但ESD組的病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率均高于EMR組，提示ESD治療黏膜下腫瘤病灶切除更徹底，安全性更高。

2.4 內鏡下全層切除術（EFR） EFR用于治療固有肌層來源且病變位置較深、突向漿膜下生長與漿膜層緊密粘連的腫瘤，是在術中主動造成消化道穿孔并進行修補的一項技術，其能否成功的關鍵在于能否在內鏡下成功修補術中發生的治療性穿孔[15]，結果表明，在EFR術中需使用不同型號的金屬夾關閉不同大小的創面，結果表明，對直徑小于2 cm的缺損首選HX?610?35或HX?600?90金屬止血夾；對直徑大于2 cm的胃壁缺損首選Boston ResolutionTM止血夾，先由兩側向中間夾閉缺損，待缺損顯著縮小后再選用HX?610?35或HX?600?90鈦夾進行夾閉；當單獨使用鈦夾不能完整閉合較大的缺損時可使用負壓吸引將大網膜拉入胃腔，沿缺損邊緣將大網膜及胃黏膜夾閉縫合缺損。近年來，由美國Apollo Endosurgery公司研發而成的縫合設備OverStitchTM被用于臨床，使內鏡下縫合技術更為簡單快捷。朱俊宇等[16]回顧性研究了5例EFR術后使用OverStitchTM設備縫合消化道缺損，成功率為100%，病灶大小 2.0～5.0 cm，平均 3.2 cm，修補時間 11～22 min，住院時間4～6 d，平均5 d，證明了該設備對于消化道缺損的修補具有可行性、有效性及安全性。ZHOU等[17]研究顯示，EFR術腫瘤的完整切除率為100%，平均瘤體直徑2.8 cm，平均手術時間105 min，未發生出血、腹腔膿腫等并發癥，平均隨訪8個月，無病灶殘留或腫瘤復發。

2.5 內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）/內鏡黏膜下經隧道腫瘤剝離術（ESTD） STER/ESTD是受經口內鏡下肌切開術（POEM）的影響發展而來的，是通過內鏡技術首先在黏膜下層與固有肌層之間建立一條隧道，然后通過隧道將腫瘤挖除或剝離。STER/ESTD主要用于起源于固有肌層的食管或賁門處的腫瘤，術前需預防性使用抗生素，術中創面要嚴密止血，關閉黏膜切口前可用無菌生理鹽水反復沖洗隧道消除壞死組織和焦痂，避免術后發生黏膜下層積血、積液和胸、腹腔繼發感染。與其他內鏡技術相比，STER/ESTD不僅可以完整切除腫瘤，而且由于其保留了消化道黏膜層及黏膜下層的完整性，故能減少傷口愈合的時間，減少出血穿孔及狹窄感染等并發癥發生。阮榮蔚等[18]應用STER治療26例起源于食管固有肌層的黏膜下腫瘤患者，完整切除率為96.2%，腫瘤直徑1.0～2.6 cm，手術時間33～157 min，隨訪無復發及殘留病例。ZHOU等[19]分析了21例來源于食管胃連接處同時接受STER治療的患者，結果顯示，STER對病灶的完整切除率達100.0%，整塊切除率為85.7%，切除病灶的平均直徑為23 mm，平均手術時間62.9 min，未發生出血、穿孔等并發癥，平均隨訪6個月，無病灶殘留或腫瘤復發。雖然有個案報道，STER術中切除5.2 cm×3.0 cm的平滑肌瘤[20]，但隧道內操作空間最大寬度約為3.5 cm，且腫瘤的直徑一般不超過隧道內徑。GONG等[21]回顧性分析了12例行ESTD治療的患者，整塊切除率為83.3%，平均手術時間48.3 min，2例出現氣胸和皮下血腫均經保守治療好轉。雖然已有報道證實隧道技術的安全性及可行性，但患者大多為單發的腫瘤，隨著消化內鏡技術的發展成熟，譚玉勇等[22]隨后報道了應用STER治療上消化道多發固有肌層起源的黏膜下腫瘤患者，4例均成功完成手術，完整切除率為100%，手術時間60～120 min，共取出8枚腫瘤，其中3例食管內同時存在2枚相鄰腫瘤，另一例食管和賁門各1枚，瘤體長徑0.80～3.00 cm，平均1.75 cm，術中、術后均未出現出血、穿孔等并發癥，住院時間5～7 d，隨訪1～18個月，未見腫瘤殘余及復發。張其德等[23]在熟練掌握ESD及隧道技術操作的基礎上，提出了改良經內鏡側緣切開隧道技術，簡稱側切隧道技術，因其側緣切開較大，無須輔助牽引技術，且切口呈弧形，便于暴露瘤體，提高切除率，同時隧道表層黏膜的保留，縮小了創面，便于創面的完整縫合，縮短了手術時間，降低了遲發型出血、穿孔的發生率。

然而，并非所有的上消化道黏膜下腫瘤患者均適合行隧道技術，比如食管上段因為長度太短，胃底因為操作時需反轉鏡身，給操作帶來一定的難度，均不適合建隧道。因此，術前應做好充分的評估，根據腫瘤的部位、大小、起源不同，選擇相應的治療方式。秦金玉等[24]研究了31例上消化道黏膜下腫瘤患者，29例完成腫瘤切除，失敗的2例腫瘤均位于胃，完成手術的29例患者食管與胃黏膜下建立隧道時間分別為（13.76±9.70）、（32.00±27.35）min，黏膜層與固有肌層來源的腫瘤切除時間分別為（17.50±9.06）、（36.24±15.68）min，腫瘤直徑小于2 cm與2 cm及以上的手術時間分別為（25.78±12.13）、（39.73±19.23）min，其中 6 例患者出現并發癥，均為固有肌層來源的胃部腫瘤。

3 小 結

總的來說，EMR適用于直徑2 cm以內的黏膜肌層和黏膜下層的黏膜下腫瘤患者；ESD技術適用于直徑2 cm以上的黏膜肌層和黏膜下層的黏膜下腫瘤患者；ESE技術適用于治療起源于固有肌層淺層及以上的黏膜下腫瘤患者，當病變位于固有肌層深層時應慎重；EFR適用于治療消化道全層尤其是跟漿膜層聯系緊密的黏膜下腫瘤患者；STER及ESTD適用于治療起源于黏膜下層及固有肌層的黏膜下腫瘤患者，尤其當腫瘤位于食管及食管胃連接處。由于內鏡治療的優勢，越來越多的患者選擇內鏡治療，作為內鏡醫生在平常的工作中要不斷總結、不斷創新，才能讓更多的患者獲益。

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