腫瘤標志物聯合檢測對原發性肝癌診斷價值的研究進展*

吳 旭，孫 航綜述，吳傳新△審校（重慶醫科大學附屬第二醫院：.肝膽外科；.病毒性肝炎研究所，重慶 40000）

原發性肝癌（PHC）是對人類健康構成嚴重威脅的疾病之一，是一種致命的惡性腫瘤，在我國主要是中年男性多發。目前，肝硬化是PHC最重要的危險因素。肝硬化的產生主要是由于乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染所致，在美國由于酒精的濫用，酗酒是肝癌一個重要的危險因素[1]。盡管認識到肝硬化是PHC的一個重要的危險因素，但是50%的患者在診斷為PHC時已經處于晚期[2]。對于PHC的治療來講，無論是手術還是介入等，其治療效果都不是很理想。所以早期診斷、及時治療對PHC來講是非常重要的。多種血清腫瘤標志物聯合檢測不僅能提高PHC診斷的準確性，而且能降低PHC診斷的漏診率。本文將對目前關于血清學腫瘤標志物聯合檢測PHC的相關研究進行綜述。

1 甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質體 3（AFP?L3）、異常凝血酶原（DCP）的聯合檢測

AFP是一種單鏈血清糖蛋白，在胎兒早期發育時由卵黃囊和肝臟分泌，在健康成年人中其血液含量極低。自19世紀70年代研究者發現AFP在肝癌患者血清中升高這一特性以來，AFP一直作為臨床上一種重要的肝癌檢測工具。但近年來發現，AFP陰性的PHC患者越來越多，并且在臨床工作中發現單一檢測AFP會出現大量的漏診。人們逐漸對其在肝癌的篩查和診斷中的靈敏度和特異度產生懷疑。

AFP?L是一種糖蛋白，按照其與小扁豆凝集素（LCA）在親和電泳上產生的條帶可分為3種類型，分別是 AFP?L1、AFP?L2 及 AFP?L3，其中 AFP?L3 主要來源于肝癌細胞，這就使其與肝癌密切相關。相關研究顯示，治療前高水平AFP?L3預示著PHC的預后較差[3]。近年來，AFP?L3一直作為一種重要的標志物檢測PHC，被廣泛應用于臨床實踐。2013年YI等[4]通過納入12篇AFP?L3比例（AFP?L3%）對肝細胞肝癌診斷的相關研究行薈萃分析，發現AFP?L3能夠作為一種與AFP互補的腫瘤標志物診斷肝細胞肝癌。CHENG等[5]研究發現，對肝細胞肝癌患者治療以后，出現高水平的AFP?L3%代表肝細胞肝癌預后不良，AFP?L3%對于低濃度AFP的肝細胞肝癌有判斷預后的價值。

DCP和正常的凝血酶原一樣，是在肝細胞微粒體內由VitK依賴性谷氨酰、γ?羧化酶催化下羧化而成。當VitK缺乏或肝細胞發生癌變時，肝細胞內質網上的肽鏈N端的第10個谷氨酸殘基無法被羧化，這時去羧基凝血酶原就釋放入血，這種釋放入血的去羧基凝血酶原，與正常的凝血酶原相比無凝血活性，通常被稱為DCP。近年來，有研究發現，DCP的表達水平與肝癌病變的大小、數量及是否有肝內外轉移密切相關。DE等[6]通過對38個關于DCP診斷PHC的研究進行薈萃分析發現，DCP對肝癌具有較高的診斷效率與特異性。

LIM等[7]選取361例肝細胞肝癌患者作為研究對象，通過檢測其血清中AFP、AFP?L3、DCP的水平來診斷PHC時，分析數據發現當AFP、AFP?L3、DCP聯合檢測時，其診斷的準確性明顯優于其單獨檢測。CHOI等[8]通過對90例肝細胞肝癌的患者進行研究，發現AFP?L3、DCP的聯合檢測，對于那些早期、單發、體積較小并伴低濃度AFP的肝癌有高達90%的敏感度，這對于臨床上提高對PHC診斷的準確率有重要意義。CAVIGLIA等[9]通過對98例肝細胞肝癌患者進行研究發現，當單獨檢測AFP、AFP?L3、DCP診斷肝細胞肝癌時，診斷的敏感度分別為81.1%、84.9%、77.8%，準確度分別為79.4%、84.5%、79.6%，聯合檢測時敏感度為94.3%，準確度為87.6%，由此可見聯合檢測對PHC診斷明顯優于單獨檢測。BEST等[10]通過對285例肝細胞肝癌患者進行研究發現，AFP、AFP?L3、DCP的聯合檢測診斷肝癌與單獨檢測相比擁有最高的敏感度，特別是對于早期AFP陰性的肝細胞肝癌擁有重要意義。秦燕等[11]通過選取261例PHC患者為研究對象，通過微型全分析系統（μTAS）測定 AFP、AFP?L3，通過酶聯免疫測定法檢測DCP水平，發現單項檢測 AFP、AFP?L3、DCP時，其對肝癌診斷的敏感度分別為0.77%、0.72%、0.84%，聯合檢測時為0.88%。通過這些數據發現，三者聯合檢測對于診斷早期肝癌具有較高的敏感度，三者聯合運用相對于單獨運用可明顯提高肝癌及早期肝癌的診斷率。

2 AFP、DCP、高爾基體跨膜糖蛋白 73（GP73）的聯合檢測

GP73含有400個氨基酸殘基。在正常肝組織中，GP73主要表達于膽管上皮細胞，在肝細胞中表達相對較少。GP73水平在肝癌患者血清中明顯升高，對肝癌的診斷具有重要意義[12]。HUO等[13]以35例PHC患者作為研究對象，通過測其血清中AFP、DCP、GP73水平，進一步的數據分析發現，聯合診斷AFP、DCP和GP73能提高對PHC的診斷價值。

3 AFP、DCP、DKK1的聯合檢測

DKK1是一種分泌型抑制因子，與Wnt信號通路密切相關，Wnt信號在肝細胞肝癌的發生、發展中起到重要作用。FOUAD等[14]研究發現，DKK1可能是肝細胞肝癌進展過程中一個關鍵的調節因子，同時也是治療肝癌的一個潛在靶點。ERDAL等[15]研究發現，DKK1與AFP聯合檢測診斷肝細胞肝癌優于單獨檢測。

QIN等[16]選取86例肝癌患者作為自己的研究對象，分別檢測其AFP、DCP、DKK1水平，分析相關數據得出單獨檢測AFP、DCP、DKK1時其敏感度為58.13%、74.42%、73.26%，特異度為 29.00%、30.00%、44.00%，聯合檢測時敏感度與特異度分別為93.02%、78.00%。該研究證明，AFP、DCP、DKK1聯合檢測肝細胞肝癌，與單獨檢測時相比具有較高的敏感度與特異度，這對于臨床上診斷肝細胞肝癌具有重要意義。

4 AFP、α?L?巖藻糖苷酶（AFU）、堿性磷酸酶（ALP）的聯合檢測

AFU是一種溶酶體酸性水解酶，其主要參與含巖藻糖基的糖類復合物的分解代謝，其廣泛存在于哺乳動物內，其在肝腎等組織中活性最高。當肝細胞發生癌變時，血清AFU水平升高，從而使其作為一種重要的肝癌標志物。ZHOU等[17]研究發現，AFU水平越高，腫瘤越大，越能夠形成血管轉移。

ALP是一種經肝臟向膽外排出的一種酶，其廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，在肝臟和骨骼中分布較多。在正常情況下，ALP與肝細胞膜緊密結合，血清中的水平較低。當肝細胞發生癌變時，肝細胞過度制造ALP，肝內膽道內由于排泄不暢，ALP反流入血引起血清ALP的表達明顯升高，從而使其對于PHC有一定的診斷意義。

宋森濤等[18]通過對67例PHC患者進行研究發現，單獨檢測患者AFP、AFU和ALP水平，敏感度分別為67.16%、73.13%和71.64%，3項指標聯合檢測敏感度可達88.06%。AFP、AFU和ALP的聯合檢測可以明顯提高單項檢測的敏感度，這對于肝癌的診斷至關重要。

5 AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、轉化生長因子β1（TGF?β1）聯合檢測

GPC3是一種硫酸乙酰肝素聚糖蛋白，其在人體胎肝、胎盤中有較高的表達，與細胞的增殖與分化密切相關。GPC3在肝臟癌細胞的增殖、轉移中扮演了重要的角色，其介導了腫瘤細胞惡變的信號途徑，GPC3在非典型增生與癌組織中表達較高，肝癌患者GPC3水平與其HBV感染、TNM分期、門靜脈癌栓形成、肝外轉移密切相關[19]。SUN等[20]研究發現，GPC3與AFP聯合檢測診斷肝細胞肝癌，能提高其診斷效率與準確率。GPC3不僅對肝癌的診斷有重要的價值，其中在肝癌的靶向治療上也有很好的應用前景。

TGF?β1是一種重要的調控因子，其能強烈地抑制肝細胞的增殖。有研究顯示，TGF?β1可以通過抑制瘤旁細胞的生長，從而達到促進腫瘤細胞生長的目的[21]。TGF?β1的血清水平與肝細胞肝癌的發生呈負相關，TGF?β1具有成為一種肝細胞肝癌早期診斷標志物的潛能[22]。

張彩彩等[21]通過選取60例PFC患者作為研究對象，單獨檢測其血清中 AFP、GPC3、TGF?β1水平，診斷PHC的敏感度分別為65.0%、61.7%、53.3%，準確度分別為82.5%、79.4%、74.2%，聯合檢測時敏感度與準確度分別為85.0%、86.7%，聯合檢測的敏感性和診斷準確性均比單項檢測高。說明聯合檢測血清中的AFP、GPC3、TGF?β1可以更好地提高對PFC診斷的準確性和早期檢出率，對PFC的診斷具有重要價值。

6 AFP、癌胚抗原（CEA）、癌抗原 125（CA125）、CA199的聯合檢測

CEA是一種酸性糖蛋白，最早從人的結腸癌中分離出來。CEA也存在于胎兒的腸、胰腺及肝中。出生后CEA的基因一直處于被抑制狀態，血清水平極低。YO?SHIKAWA等[23]研究結果顯示，CEA是預測肝細胞肝癌通過上皮間質轉化和腫瘤血管生成復發的獨立因素。

CA125來源于胚胎發育期體腔上的糖蛋白，當人體發生癌變時，CA125水平會增高，其在臨床上在腫瘤的早期發現中起著至關重要的作用。CA199是一種非特異性腫瘤相關低聚糖類抗原，在健康人中含量極低，在多種由內胚層細胞分化而來的上皮類惡性腫瘤中，患者血清CA199水平可明顯升高。CA199對于胰腺癌、肝癌有一定的診斷價值[24]。

吳黎黎等[24]對67例PHC患者的研究發現，聯合檢測 AFP、CEA、CA125、CA199診斷 PHC 時，其陽性率為91.0%，高于各腫瘤標志物單項檢測的陽性率，聯合AFP、CEA、CA125、CA199 檢測，能夠明顯提高對 PHC的診斷陽性率，有助于PHC的早期診斷。

7 AFP、CEA、血清鐵蛋白（Fer）、CA153、CA125、CA199、腫瘤特異性生長因子（TSGF）的聯合檢測

CA153是診斷乳腺癌非常明確也是最重要的特異性標志物，其與人類乳腺癌密切相關。

Fer是去鐵蛋白和鐵核心Fe3+形成的復合物，在肝臟內合成，具有貯存鐵和調節鐵代謝的功能。當肝臟受損或發生癌變時，其被大量釋放到血液中，從而導致血液中Fer水平的升高。Fer越來越多地被應用于對肝癌的診斷。

TSGF是一種多肽物質，由腫瘤細胞產生，與腫瘤細胞的生長、浸潤、轉移密切相關，因而可以通過測定血清中TSGF水平，從而判斷腫瘤的早期轉移、復發等情況。TSGF作為惡性腫瘤及其周邊毛細血管的物質基礎，惡性腫瘤的生長與其密切相關，肝臟良性疾病與其則無明顯相關性，在腫瘤早期，TSGF就被釋放至外周血中，這對鑒別診斷肝臟良惡性疾病具有重要價值。

賀望嬌[25]通過選取80例PHC患者作為研究對象，通過電化學發光法分析測定檢測血清中Fer、CA125、CA153、CA199、AFP、TSGF、CEA 的水平，分析數據發現，聯合檢測這7種腫瘤標志物時其敏感度與陰性預測值均達到100%，這明顯高于7種物質的單獨檢測。由此可見，聯合檢測這7種標志物可明顯提高對肝癌診斷的準確性，從而彌補單項腫瘤標志物敏感度低的缺點，這對于早發現、早診斷PHC有重要意義。

8 展 望

腫瘤標志物對PHC的診斷起著至關重要的作用，特別是對于早期無癥狀的微灶腫瘤，影像學無法發現時，腫瘤標志物的異常起著重要的參考價值。2016年CHAUHAN等[26]對目前的肝癌腫瘤標志物做了綜述，發現目前對于診斷肝癌的標志物非常多，并且每年又有大量的標志物被發現且應用于臨床中。雖然AFP仍然應用非常廣泛，但是更多的時候是通過與其他腫瘤標志物聯合使用。腫瘤標志物的聯合檢測已經成為臨床工作中的趨勢，但是在不同地區、不同醫院，聯合檢測的項目仍然不同，到底哪一種聯合檢測既能兼顧患者的經濟利益，又能提高診斷效果，目前仍然沒有統一結論。從對肝癌的治療上來講，近年來，雖然肝癌的治療手段有非常大的進步，但無論是手術、介入治療或是化療，其對肝癌的治療效果仍然不是很滿意，目前肝癌的5年生存率仍非常低，并且在治療過程中患者非常痛苦。在沒有更好治療方式被發掘時，通過聯合檢測這些標志物能在早期，甚至在更早期進行診斷肝癌，從而進行更早的干預，這對于提高患者的生存率、改善患者的預后有重要意義。

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