順式阿曲庫銨致過敏反應1例＊

諶雅雨 ，馮子銘 ，張興安

(1.南方醫科大學，廣州 510515；2.南部戰區總醫院麻醉科，廣州 510010)

苯磺酸順式阿曲庫銨不良反應主要表現為皮膚潮紅或皮疹、心動過緩、血壓降低和支氣管痙攣。盡管苯磺酸順式阿曲庫銨一般不會誘導組胺釋放，但已有該藥致過敏反應，甚至過敏性休克的報道[1，2]。本文報道1例苯磺酸順式阿曲庫銨致過敏反應，旨在提高臨床麻醉醫生對苯磺酸順式阿曲庫銨不良反應的重視，為其安全使用提供參考。

1 病例介紹

患者，女，51 歲，身高 158cm，體重 68kg，ASA分級Ⅱ級，入院診斷膽囊結石伴膽囊炎，擬行腹腔鏡下膽囊切除術。既往無青霉素、粉塵過敏及過敏性哮喘，患者提供既往出院記錄：1周前于當地醫院擬行腹腔鏡下膽囊切除術，麻醉誘導過程中出現過敏性休克，具體過敏原不詳，不排除麻醉藥過敏可能，予搶救成功后返回病房，麻醉醫師提供誘導用藥為丙泊酚、順式阿曲庫銨、舒芬太尼，建議行過敏原檢測，并轉上級醫院治療。患者出院后未行過敏原檢測，3d后經門診收入我院擬行手術治療，術前各項檢查均未見異常。

術前討論麻醉方案，考慮致敏原可能為誘導過程中輸液、抗生素及麻醉藥物。擬本次麻醉實施誘導前不予滴抗生素，靜脈輸注乳酸林格液，誘導用藥簡化，選擇過敏反應發生率低的依托咪酯替代丙泊酚和順式阿曲庫銨，完善相關監測，密切關注患者的生命體征。

入室后常規監測ECG、NBP、SpO2無異常。開放外周靜脈，局麻下行左側橈動脈穿刺監測直接動脈壓 （ABP），HR 86 次/min，ABP 131/91mmHg，SpO2100%。麻醉誘導：充分面罩給氧后，靜注80mg甲強龍，靜脈注射12mg依托咪酯[江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號20170203]，觀察5min患者生命體征平穩，意識消失后，靜注10mg苯磺酸順式阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號161201.2]，置入4#喉罩，設定潮氣量400ml、呼吸頻率14次/min行機械通氣，并監測呼氣末二氧化碳（EtCO2）正常。靜注苯磺酸順式阿曲庫銨約3min后，患者胸部出現蕁麻疹，聽診雙肺聞及輕度哮鳴音，氣道峰壓由12cmH2O增至20cmH2O，ABP從 130/80mmHg持續降至 93/62mmHg，HR增快至108次/min，ST段未見明顯改變。立即給予羥乙基淀粉注射液500ml、葡萄糖酸鈣1g、麻黃堿25mg，生命體征未見明顯改善，5min后ABP下降至 68/40mmHg，SpO298%，HR 112次/min，給予腎上腺素每次 30～50μg，重復 3 次，10min后ABP上升至 97/61mmHg，SpO298%，HR 108次/min。后根據血壓泵注腎上腺素速度0.1-0.2μg/kg·min，30min后癥狀逐漸緩解。麻醉維持：泵注右美托咪定 0.4μg/kg·h、丙泊酚 4mg/kg·h、瑞芬太尼 0.10μg/kg·min。 手術歷時約45min，術畢停用腎上腺素，患者皮膚蕁麻疹消退，聽診兩肺哮鳴音消失，氣道峰壓為13cmH2O，待患者意識清醒，順利拔出喉罩，脫氧觀察 10min，SpO297%，ABP 125/70mmHg，HR 90次/min，送至肝膽外科監護室繼續觀察治療，術后第3d患者順利出院。

2 討論

圍手術期過敏反應是全身麻醉期間嚴重的并發癥之一，全麻期間常見的致敏原及發生率如下[3-5]：乳膠制品(4%-30%)、抗生素(5%-20%)和神經肌肉阻 滯劑 （neuromuscular blocking agent，NMBA）(50%-90%)等，其中導致過敏反應的NMBA以琥珀酰膽堿和羅庫溴銨最常見，米庫氯銨和順式阿曲庫銨較少。

本例患者麻醉誘導過程中，嚴格避免輸膠體液和抗生素，麻醉藥物依托咪酯除腎上腺皮質功能抑制、靜脈注射痛以及肌顫不良反應外其他不良反應較少報道，苯磺順阿曲庫銨幾乎無組胺釋放，較少引起過敏反應，同時考慮患者可能為敏感體質，誘導前靜注甲強龍80mg，麻醉誘導過程中靜注依托咪酯間隔5min觀察生命體征平穩后再推注苯磺酸順式阿曲庫銨，3min后出現過敏性休克，因此考慮苯磺酸順式阿曲庫銨導致患者過敏性休克可能性最大。

苯磺酸順式阿曲庫銨非變態反應性過敏反應，直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，引起組胺等化學物質釋放，無抗體產生，又稱類過敏反應，臨床表現與組胺的釋放量相關。變態反應性過敏反應由IgE介導的速發型過敏反應，其臨床表現主要表現為支氣管痙攣和心功能衰竭癥狀。這兩種反應的臨床表現都與肥大細胞脫顆粒釋放的組胺量相關，均可出現過敏性休克表現，臨床上30%～40%變態反應性過敏反應無法與類過敏反應相區別，臨床表現進一步結合實驗室檢測血組胺、IgE化合物、肥大細胞類胰蛋白等血清學檢查以及過敏原皮膚測試可確診過敏反應及其類型[6]。

腎上腺素是α-受體激動劑，增大周圍血管阻力，減輕水腫，同時興奮β2-受體緩解支氣管痙攣，增加心肌收縮力，抑制炎癥介質白三烯等釋放，是嚴重過敏反應的一線用藥[7，8]。本例患者注射苯磺酸順式阿曲庫銨后發生過敏反應，加快靜脈輸液，同時保持氣道通暢，立即給予腎上腺素30-50μg靜脈注射，必要時重復應用，并持續靜脈輸注0.05-0.4μg/kg·min，30min 后癥狀逐漸緩解， 術畢停用腎上腺素，生命體征平穩。

綜上所述，苯磺酸順式阿曲庫銨引起嚴重過敏反應仍應引起重視，麻醉藥物所致過敏性休克的患者，致敏原已確診的情況下，再次行全身麻醉誘導時宜改用其他藥物替代，不能確定致敏原的情況下，應在充分監測血流動力學情況下謹慎用藥，并做好搶救準備，急救設備與藥物應處于隨時備用狀態。