西洛他唑聯合氯吡格雷治療ACS合并消化道出血的1例分析

唐遠鵬，郭春鈺

(贛南醫學院第一附屬醫院藥劑科，贛州 341000)

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的心臟急性缺血綜合征[1]。目前主張ACS患者強化抗血小板治療，然而，抗血小板治療既可以減少缺血事件，也會增加消化道出血的風險[2]。當發生消化道出血，則與抗血小板治療形成矛盾。本文通過臨床藥師參與的一例急性冠脈綜合征抗血小板治療致消化道出血的病例，對于初始如何選擇和消化道出血后如何調整抗血小板藥物。

1 病例資料

患者，男，67歲，體重62kg。因反復胸悶胸痛半月入院。患者常于活動時出現胸悶、胸痛，呈壓榨樣痛，伴氣緊，持續約10min，休息或含服硝酸甘油后可緩解。入院后心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音，心電圖提示“ST-T改變”，其余檢查未見異常。診斷為：急性冠脈綜合征，不穩定型心絞痛。給予雙聯抗血小板治療 (阿司匹林腸溶片首次劑量300mg，后100mg qd維持；硫酸氫氯比格雷片首次劑量300mg，后75mg qd維持)，入院第3d患者大便常規隱血陽性，無嘔血、黑便，遂停用阿司匹林腸溶片，改為西洛他唑膠囊100mg po bid；同時予注射用奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd，臨床藥師建議改為注射用泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd，醫生采納建議。多次復查大便常規，第6d開始大便常規隱血陰性，消化道出血好轉。

2 討論

不穩定性心絞痛（UA）是一種嚴重的并且具有潛在危險的急性冠脈綜合征(ACS)，極易發生心肌梗死、心律失常、心功能不全和猝死[1]。根據《2016冠心病合理用藥指南》，治療原則為：迅速緩解癥狀，避免發生心肌梗死和死亡，改善預后和提高患者生活質量。UA標準的治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療，抗血小板治療是UA藥物治療的基石[2]，盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA患者的疾病進展及預后具有重要意義[3]。共識推薦UA患者立即嚼服阿司匹林300mg，75-100mg/d長期維持，使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷量300mg(保守治療患者)，然后75mg/d，至少12個月[3]。與單用司匹林相比，阿司匹林聯合氯吡格雷治療9～12個月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中相對危險降低20%[4]。該患者給予了阿司匹林+氯吡格雷雙聯，符合UA的抗血小板治療標準。

有研究[5，6]表明：高齡及潰瘍病史是患者發生嚴重出血的危險因素，與服藥時間、是否服用質子泵抑制劑及高血壓病史無關。患者高齡、既往無消化道潰瘍等導致消化道出血的基礎疾病，治療第3天出現大便隱血，抗血小板藥物致消化道出血相關性大。高齡是抗血小板藥物消化道損傷的一項高危因素，年齡越大，危險越大[7]。老年患者胃腸道黏膜腺體萎縮，血流量減少，抗血小板治療時更易出現消化系統糜爛、潰瘍、出血等[8]。阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案中，阿司匹林可直接損傷胃、腸粘膜，又可減少調控胃腸道血流和黏膜的物質（前列腺素）[9]，使消化道損傷風險增加2-4倍[7]，冠心病一級預防單用阿司匹林使消化道出血的發生率增加1.37倍[10]；氯吡格雷可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，加重已存在的胃腸道黏膜損傷[7]。研究顯示，單用氯吡格雷(75mg/d)與單用阿司匹林(100mg/d)導致消化道出血的危險相似，相對危險度分別為2.7和2.8[11]。此外幾項研究[12，13]證實阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時，消化道出血發生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，風險增加2-3倍。綜上，不排除抗血小板藥物是導致患者消化道出血的原因。

對于發生消化道損傷時是否停用抗血小板藥物，需根據消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價，如患者發生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩定[7]。2014歐洲心臟病學會(ESC)建議，對于ACS患者，應盡量避免完全停用抗血小板藥物，接受雙聯抗血小板治療的冠心病患者發生出血時，可先停用阿司匹林[14]。臨床藥師認為患者發生心血管事件風險大，消化道出血較輕，權衡風險，故建議臨床醫生將阿司匹林改為消化道損傷較小的西洛他唑，臨床醫生接受建議。相關文獻報道：與阿司匹林相比，西洛他唑對消化道影響較小，同時不影響凝血酶產生，西洛他唑+氯吡格雷比阿司匹林+氯吡格雷出血事件發生率更低，藥品不良反應更少，胃腸道癥狀更低[15]。多項研究[15－19]顯示，對于不能耐受阿司匹林的急性冠狀動脈綜合征患者西洛他唑替代阿司匹林聯用氯吡格雷進行抗血小板治療，其有效性和安全性與阿司匹林相當。因此，本例患者可將西洛他唑替換為阿司匹林。

調整治療方案后患者未發生便血黑便等消化道損傷加重的癥狀，也未發生胸痛胸悶等心血管事件癥狀。3d后患者復查大便常規示：潛血陰性。