體外受精-胚胎移植術后宮內早孕合并卵巢妊娠破裂1例

王藝，汪美容，李隆玉

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

宮內外復合妊娠臨床罕見，在妊娠婦女中發生率約為1/30000[1]，宮內妊娠合并卵巢妊娠更罕見。隨著輔助生育技術的迅速發展和促排卵藥物的廣泛運用，近年來，宮內妊娠合并卵巢妊娠的發生率明顯增高。有些研究表明，宮內外復合妊娠和異位妊娠的危險因素[2]主要包括以下方面：輸卵管功能損傷、卵巢過度刺激及一次性移植多枚胚胎。那些接受輔助生育技術受孕的婦女，宮內外復合妊娠的發生率往往高于自然懷孕者。還有研究指出，在移植多枚胚胎的病例中，以下幾個因素容易促使發生宮內外復合妊娠[3]，包括促卵泡發育中高水平雌激素影響輸卵管的蠕動、注射時壓力過大、移植液體過多、移植困難或移植管尖端過于靠近宮底[4]等。本病例原發不孕4年，吃過很長時間的中藥，最后通過輔助生殖技術，取卵8枚，移植新鮮胚胎2枚，存在發生宮內外復合妊娠的危險因素。

1 病例報告

患者，29歲，因“突發下腹隱痛伴惡心2h”于2017年11月16日收入院。患者因“原發不孕”于2017年10月21日在江西省婦幼保健院生殖中心行體外受精-胚胎移植術（IVF-ET），移植新鮮胚胎2枚，于11月2日、11月4日、11月10日抽血檢查血β-HCG，血β-HCG檢查結果分別為107.9mIU/ml、228mIU/ml、1880mIU/ml。 患 者 11 月 15日（約孕6周）晚上10點左右進食火鍋，約0.5h后，出現下腹隱痛不適，伴惡心，無嘔吐，遂來我院就診，11月16號我院彩超示：子宮前位，宮內見孕囊大小8mm×7mm×7mm，見卵黃囊，左卵巢24mm×20mm×15mm，右卵巢 34mm×40mm×29mm，子宮直腸窩見液暗17mm×17mm，子宮膀胱窩見液暗28mm×20mm，右卵巢內靠近邊緣處見12mm×9mm液暗，邊緣呈回聲稍高的面包圈征，其內見圓形光帶，邊緣CDFI見索狀血流。提示：宮內早孕，盆腔積液、右卵巢內異常回聲，異位妊娠待排，建議住院。入院查體：患者生命體征平穩，腹部觸診無明顯陽性體征；婦科檢查示：宮頸無舉痛，子宮如孕40d大小，雙附件未及明顯異常及壓痛。入院診斷：⑴宮內早孕，合并異位妊娠？⑵宮內早孕，合并黃體破裂？。患者拒絕手術治療，要求觀察，給予黃體酮40mg肌肉注射，每天一次及對癥處理。入院第2d復查B超：宮內見孕囊大小13×12×11mm，見卵黃囊，未見明顯胚芽，左卵巢30×24×19mm，右附件區探及大小約47×36×41mm的不均質混合回聲包塊，其內可見液暗大小約9×6mm，其內似見卵黃囊回聲，未見明顯胚芽，CDFI未見明顯血流信號，子宮直腸窩見液暗51×25mm，子宮膀胱窩見液暗59×30mm。提示宮內早孕，右附件包塊（宮外孕？）結合血HCG，盆腔積液。考慮盆腔積液增多，盆腔包塊繼續增大，不排除腹腔內出血可能，建議患者后穹窿穿刺進一步診斷，后穹窿穿刺出不凝血，11月18日行腹腔鏡探查術。術中見子宮前位偏大，盆腔積血約700ml，左側附件、右輸卵管外形正常；右卵巢被血塊包繞，直徑約4×4cm，清除血塊樣病灶并送檢，見右卵巢有破口及活動性出血，雙極電凝止血。術后患者生命體征平穩，給予止血、黃體酮、中醫科協助保胎、抗炎等處理。術后無陰道流血、腹痛等癥狀。術后石蠟病理：（右側卵巢病灶）片示血塊及絨毛組織。術后診斷：宮內早孕合并卵巢妊娠破裂。

2 討論

宮內妊娠合并卵巢妊娠的臨床診斷極為困難，尤其是早期發現，此類患者的最主要癥狀[5，6]為突發下腹痛。宮內妊娠會掩蓋血β-HCG升高、停經后陰道流血等診斷異位妊娠的常規線索。有研究指出，異位妊娠合并宮內妊娠時，體內血β-HCG處于高水平，可能對內膜有強烈的支持作用，因此，相比單純異位妊娠者，宮內合并異位妊娠患者的陰道流血發生率低。因為婦科超聲檢查對卵巢妊娠灶的診斷不靈敏[7，8]，導致卵巢的異位妊娠灶很難與卵巢黃體破裂鑒別，除非清楚的看到原始心管搏動或明確的胚芽，否則很難判斷。本病例一般在手術中或術后診斷，易術前誤診為宮內妊娠合并黃體破裂，因術前多次超聲結果均提示：附件區不均質包塊，無法明確其性質。本例患者行腹腔鏡手術，術中發現右卵巢被血塊包繞，直徑約4cm×4cm，有破口及活動性出血，術后病理證實卵巢妊娠破裂。治療宮內妊娠合并卵巢妊娠時，若患者未放棄宮內妊娠，尤其本例患者生育欲望強烈，而且是通過輔助生育技術受孕獲得，治療時既要考慮及時去除卵巢妊娠灶，又要盡量爭取宮內活胎繼續妊娠。卵巢異位妊娠灶常在妊娠早期突然破裂，因此一旦懷疑卵巢妊娠可能，應立即手術處理。本例患者最終行腹腔鏡手術，成功清除病灶，術后補充黃體酮[9]。因手術中針對卵巢的操作可能影響黃體功能，為保證宮內妊娠的安全，轉入我院中醫科繼續保胎治療，宮內妊娠順利繼續，現患者在我院定期產檢，孕婦和胎兒目前情況良好。